Leczenie zabiegowe żylaków i przewlekłej niewydolności żylnej – przegląd współczesnych metod

1. Co właściwie leczymy?

Żylaki są objawem zaburzeń hemodynamiki żylnej, ale nie zawsze oznaczają niewydolność głównego pnia żyły odpiszczelowej (GSV) lub odstrzałkowej (SSV). U części pacjentów refluks obejmuje żyły dodatkowe, bocznice, perforatory albo współistnieje z patologią żył głębokich. Z tego powodu zamknięcie widocznego żylaka nie musi oznaczać usunięcia źródła nadciśnienia żylnego.

W praktyce należy rozróżnić trzy cele: eliminację refluksu w pniu żylnym, leczenie żylakowatych dopływów oraz usuwanie drobnych zmian powierzchownych. Niekiedy potrzebne są metody łączone, wykonywane jednoczasowo albo etapowo.

Klasyfikacja CEAP opisuje obraz kliniczny od C0 do C6. Zabieg nie jest automatycznie wskazany na podstawie samej klasy CEAP czy średnicy żyły – znaczenie mają objawy, anatomia i oczekiwana korzyść kliniczna.

2. Kwalifikacja: dlaczego mapowanie USG Duplex Doppler jest niezbędne?

Przed zabiegiem ocenia się układ głęboki i powierzchowny, drożność, przebieg i średnicę pni, źródła refluksu, połączenia z układem głębokim, niewydolne dopływy i perforatory. Ważne są też przebyta zakrzepica, objawy sugerujące przeszkodę odpływu w żyłach biodrowych, choroba tętnic obwodowych, ciąża, przyjmowane leki przeciwzakrzepowe, skłonność do alergii i zdolność do chodzenia po zabiegu.

U pacjentów z obrzękiem lub owrzodzeniem należy ocenić, czy choroba żylna jest dominującą przyczyną objawów. Przy podejrzeniu istotnego niedokrwienia kończyny potrzebna jest ocena tętnicza (np. ABI i, gdy wskazane, ciśnienia palcowe) przed zaleceniem intensywnej kompresji.

3. Wewnątrzżylne metody termiczne (EVTA)

EVLA / EVLT – ablacja laserem wewnątrzżylnym

Mechanizm: przez nakłucie żyły wprowadza się światłowód. Energia lasera powoduje kontrolowane uszkodzenie ściany naczynia, jej obkurczenie i włókniste zamknięcie. Współczesne systemy różnią się długością fali i konstrukcją włókna (np. radialnego).

Zastosowanie: niewydolne pnie GSV, SSV i wybrane żyły dodatkowe. Zabieg odbywa się pod kontrolą USG, zwykle z użyciem znieczulenia tumescencyjnego wokół żyły, które ogranicza ból i chroni otaczające tkanki przed ciepłem.

Skuteczność: EVLA ma dobrze udokumentowane wyniki anatomiczne i kliniczne, również w obserwacji wieloletniej. W badaniach porównawczych wyniki zależą od techniki, anatomii, definicji zamknięcia i czasu obserwacji. Możliwe są przebarwienia, bolesność, parestezje, zakrzepica oraz rzadkie uszkodzenie skóry.

RFA – ablacja falą radiową

Mechanizm: cewnik dostarcza energię o częstotliwości radiowej, powodując termiczne zamknięcie niewydolnego pnia. Podobnie jak EVLA wymaga zazwyczaj znieczulenia tumescencyjnego i kontroli USG.

Skuteczność: RFA i EVLA należą do najlepiej przebadanych technik ablacji pni. W wybranych porównaniach RFA może wiązać się z mniejszą bolesnością wczesną, lecz nie należy uogólniać tego na wszystkie generacje urządzeń i protokoły. Obie metody osiągają wysoką skuteczność w odpowiednio dobranych przypadkach [1–3].

4. Wewnątrzżylne metody nietermiczne

VenaSeal / CAC – zamknięcie żyły klejem cyjanoakrylowym

Mechanizm: przez cewnik podaje się medyczny klej cyjanoakrylowy, który polimeryzuje i prowadzi do zamknięcia żyły. Zabieg nie wykorzystuje energii cieplnej i zwykle nie wymaga znieczulenia tumescencyjnego.

Zalety: ograniczenie liczby nakłuć związanych z tumescencją, szybki powrót do aktywności; konieczność kompresji po zabiegu zależy od protokołu i sytuacji klinicznej. Ograniczenia: koszt, obecność materiału klejowego w naczyniu oraz możliwość miejscowej reakcji zapalnej lub nadwrażliwości, niekiedy opóźnionej. Wywiad w kierunku nadwrażliwości na cyjanoakrylany ma znaczenie kwalifikacyjne.

EBM: randomizowane badania i wytyczne wskazują na dobrą skuteczność zamykania odpowiednio dobranych niewydolnych pni, porównywalną z ablacją termiczną w określonych okresach obserwacji. Nie oznacza to równoważności we wszystkich średnicach i konfiguracjach anatomicznych [1].

Więcej: VenaSeal – opis metody w ANGIOMEDIC.

MOCA – ablacja mechanochemiczna (np. ClariVein)

Mechanizm: mechaniczne oddziaływanie na śródbłonek jest łączone z podawaniem środka obliterującego. Technika jest nietermiczna i zwykle nie wymaga tumescencji.

EBM: poprawia objawy i jakość życia, lecz w części badań wieloletnia trwałość anatomicznego zamknięcia jest niższa niż po EVTA. Korzyścią może być mniejsze ryzyko uszkodzenia termicznego nerwu [1].

Inne techniki nietermiczne

Opisywano także cewnikową skleroterapię pianą (CDFS), rozwiązania z wykorzystaniem pary wodnej oraz różne systemy mechanicznego lub chemicznego zamykania żył. Nie są one jednak jednakowo dobrze przebadane, dostępne ani rekomendowane. Oceniając nową technologię, należy sprawdzić konkretne urządzenie, badania porównawcze, długość obserwacji i bezpieczeństwo, zamiast zakładać skuteczność całej kategorii.

5. Skleroterapia – płynna, piankowa i pod kontrolą USG

Mechanizm: do naczynia podaje się środek obliterujący (najczęściej polidokanol lub siarczan tetradecylu sodu), który uszkadza śródbłonek i wywołuje proces prowadzący do włóknienia żyły. Lek może mieć postać płynu albo piany.

Skleroterapia płynna

Stosowana głównie w teleangiektazjach i żyłach siatkowatych. W zależności od rozległości zmian może wymagać kilku sesji. Możliwe są przebarwienia, drobne skrzepliny w leczonych naczyniach i matting (pojawienie się siateczki drobnych naczyń).

Skleroterapia pianowa (UGFS)

Piana lepiej wypiera krew i umożliwia kontakt środka obliterującego ze ścianą większego naczynia. Pod kontrolą USG stosuje się ją do żylakowatych dopływów, niektórych niewydolnych pni i nawrotowych żylaków. Zaletami są mała inwazyjność i możliwość powtórzenia zabiegu. W porównaniu z EVTA w leczeniu większych pni często obserwuje się niższą trwałość anatomicznego zamknięcia, zwłaszcza przy większych średnicach [1].

Bezpieczeństwo: możliwe są zapalenie żył powierzchownych, przebarwienia, przemijające zaburzenia widzenia lub objawy migrenopodobne, reakcje alergiczne i bardzo rzadkie poważne powikłania zakrzepowo-zatorowe lub neurologiczne. Konieczne są prawidłowa technika, przestrzeganie limitów dawek/objętości i wykluczenie przeciwwskazań.

Więcej: Skleroterapia w ANGIOMEDIC.

6. Miniflebektomia, chirurgia klasyczna i techniki oszczędzające

Miniflebektomia (ambulatoryjna flebektomia)

Żylakowate dopływy usuwa się przez drobne nacięcia lub nakłucia skóry przy użyciu specjalnych haczyków. Metoda pozwala usunąć widoczne bocznice i może być połączona z ablacją niewydolnego pnia. Możliwe są siniaki, krwiaki, przejściowa bolesność, zaburzenia czucia i niewielkie blizny.

Klasyczna operacja: krosektomia i stripping

Operacja polega na chirurgicznym podwiązaniu połączeń i usunięciu niewydolnego odcinka żyły. Nadal ma miejsce w wybranych sytuacjach, np. przy niedostępności technik wewnątrzżylnych lub określonych warunkach anatomicznych. Zwykle wiąże się z większą urazowością tkanek i dłuższą rekonwalescencją niż zabiegi przezskórne, choć wyniki odległe mogą być dobre [1].

CHIVA i ASVAL – strategie hemodynamiczne / oszczędzające

CHIVA opiera się na selektywnym przerwaniu patologicznych punktów przecieku przy zachowaniu części żył; ASVAL polega na selektywnym usuwaniu żylakowatych dopływów, niekiedy z zachowaniem pnia. Wymagają starannej kwalifikacji hemodynamicznej i doświadczenia operatora. Dowody są bardziej heterogeniczne niż dla EVTA, a techniki te nie są zamiennikami ablacji pnia u każdego pacjenta.

7. Pajączki naczyniowe i drobne żyły: laser przezskórny i EVRF

Laser przezskórny: energia świetlna jest pochłaniana przez hemoglobinę, prowadząc do uszkodzenia drobnego naczynia. Może być przydatny szczególnie w bardzo małych teleangiektazjach, gdy skleroterapia jest niewskazana lub nieskuteczna.

EVRF – mikrotermokoagulacja / radiofrekwencja drobnych naczyń: energia o częstotliwości radiowej jest dostarczana punktowo do powierzchownych teleangiektazji. To inna procedura niż wewnątrzżylna RFA niewydolnego pnia GSV/SSV. W porównaniu ze skleroterapią i laserem przezskórnym dostępne są bardziej ograniczone dane z wysokiej jakości badań; wynik zależy od średnicy i lokalizacji zmian oraz techniki zabiegu.

Więcej: EVRF – leczenie pajączków w ANGIOMEDIC.

8. Zaawansowana choroba żylna: owrzodzenia, perforatory i przeszkody odpływu

Owrzodzenia żylne (CEAP C6)

Podstawą jest odpowiednia kompresjoterapia, leczenie rany i ocena przyczyny nadciśnienia żylnego. U pacjentów z powierzchownym refluksem wczesna ablacja może przyspieszać gojenie owrzodzenia w porównaniu z odroczeniem interwencji. Nie należy utożsamiać samego zamknięcia żyły z kompleksowym leczeniem rany [4].

Niewydolne perforatory

Możliwe techniki obejmują ablację termiczną, skleroterapię pod kontrolą USG i wybrane metody chirurgiczne. W owrzodzeniach związanych z refluksem perforatora można rozważyć zabieg po ocenie całego układu żylnego. Dla perforatorów bez owrzodzenia pewność dowodów jest ograniczona; SCAI 2025 nie sformułowało zalecenia za ani przeciw rutynowej ablacji [4].

Przeszkoda odpływu w żyłach biodrowych / odcinku biodrowo-czczym

U wybranych pacjentów z istotną, objawową przewlekłą przeszkodą odpływu możliwe jest leczenie wewnątrznaczyniowe – wenoplastyka i stentowanie. To odrębny problem kliniczny od ablacji żylaków powierzchownych; wymaga specjalistycznej kwalifikacji, często zaawansowanego obrazowania (np. IVUS) i oceny ryzyka zakrzepowego. SCAI 2025 formułuje tu zalecenie warunkowe przy niskiej pewności dowodów [4].

Rekonstrukcja zastawek żył głębokich

Operacje naprawcze zastawek lub inne rekonstrukcje głębokiego układu żylnego należą do procedur wysoko specjalistycznych, rozważanych wyjątkowo w ciężkiej, opornej chorobie. Nie są rutynowym leczeniem typowych żylaków.

9. Porównanie metod – praktyczna tabela

Tabela ma charakter orientacyjny; nie jest rankingiem skuteczności. Nie należy porównywać procentów zamknięcia żył z różnych badań bez uwzględnienia czasu obserwacji, definicji punktu końcowego i charakterystyki pacjentów.

10. Co mówią wytyczne i badania EBM?

ESVS 2022 W niewydolności pnia GSV techniki wewnątrzżylne termiczne są dobrze udokumentowaną opcją pierwszoplanową. Klej cyjanoakrylowy jest uznaną alternatywą nietermiczną, a MOCA i skleroterapia pianowa mają zastosowanie u odpowiednio wybranych pacjentów. Skuteczność anatomiczna, jakość życia, ryzyko nawrotu i koszty nie są identyczne [1].

SVS/AVF/AVLS 2022–2023 Dobór techniki zależy od anatomii i preferencji pacjenta. Dla dużych pni (ponad 10 mm) eksperci preferują EVLA lub RFA; w odcinkach podudzia rozważają techniki nietermiczne ze względu na nerwy. Dla objawowych dopływów zalecają miniflebektomię albo skleroterapię pianową pod kontrolą USG [2, 3].

SCAI 2025 U pacjentów z objawowym refluksem GSV z lub bez refluksu SSV sugeruje ablację wraz z leczeniem zachowawczym zamiast samego leczenia zachowawczego (zalecenie warunkowe, niska pewność dowodów). Najbardziej wymierne korzyści mogą dotyczyć chorych z owrzodzeniami. Dokument omawia też perforatory i przeszkody odpływu głębokiego [4].

11. Bezpieczeństwo, przygotowanie i postępowanie po zabiegu

Przed zabiegiem

Niezbędne są wywiad, badanie kliniczne i DUS. Trzeba omówić leczenie przeciwzakrzepowe, przebytą DVT/SVT, uczulenia (w tym na środki obliterujące lub kleje), możliwość ciąży, choroby tętnic, zakażenia skóry, ograniczenia mobilności oraz realistyczne cele zabiegu. Leków przeciwzakrzepowych nie należy odstawiać samodzielnie.

Możliwe powikłania

Do częstszych należą siniaki, tkliwość, przebarwienia i miejscowy stan zapalny. Rzadziej występują uszkodzenie nerwu, zakrzepica żył głębokich, powikłania zakrzepowe związane z ablacją, reakcje nadwrażliwości, zakażenie czy uszkodzenie skóry. Rodzaj i częstość ryzyka zależą od metody i profilu pacjenta.

Po zabiegu

Wczesne uruchamianie, kompresja, leki przeciwbólowe i terminy kontrolnego USG są dobierane do zastosowanej techniki oraz ryzyka pacjenta. Nie każdy pacjent po każdym rodzaju ablacji wymaga identycznego schematu kompresji lub rutynowego wczesnego DUS. W przypadku narastającego jednostronnego obrzęku, silnego bólu, duszności lub bólu w klatce piersiowej konieczna jest pilna ocena medyczna.

Uzupełnienie: Kompresjoterapia – dobór wyrobów uciskowych.

12. Najczęstsze pytania pacjentów

Czy zabieg usuwa chorobę żylną na zawsze?

Nie. Skutecznie leczony odcinek może pozostać zamknięty, ale z czasem mogą rozwinąć się nowe żylaki lub refluks w innych żyłach. Dlatego ważne są obserwacja i leczenie czynników sprzyjających objawom.

Czy VenaSeal jest zawsze lepszy od lasera?

Nie. VenaSeal ogranicza ekspozycję na ciepło i tumescencję, ale wiąże się z innym profilem działań niepożądanych i kosztów. Wybór zależy od anatomii, ryzyka nadwrażliwości i preferencji pacjenta.

Czy skleroterapia zastępuje leczenie niewydolnej GSV?

W niektórych sytuacjach może być alternatywą, lecz przy dużych pniach trwałość zamknięcia bywa mniejsza niż po EVTA. Przy teleangiektazjach i wielu dopływach jest natomiast bardzo użyteczna.

Czy pajączki zawsze wymagają USG?

Nie każda izolowana teleangiektazja wymaga rozbudowanego badania. Gdy współistnieją żylaki, obrzęk, objawy niewydolności lub nawrót po leczeniu, DUS pomaga wykluczyć istotny refluks.

Czy zabieg można wykonać przy owrzodzeniu żylnym?

Tak, u odpowiednio zakwalifikowanych chorych leczenie powierzchownego refluksu może przyspieszyć gojenie; musi jednak być elementem kompleksowego postępowania z raną i kompresjoterapią.

13. Piśmiennictwo i wytyczne

1. De Maeseneer MG i wsp. ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63:184–267. DOI: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024.
2. Gloviczki P i wsp. SVS/AVF/AVLS Clinical Practice Guidelines for the Management of Varicose Veins of the Lower Extremities. Part I. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. DOI: 10.1016/j.jvsv.2022.09.004.
3. Gloviczki P i wsp. SVS/AVF/AVLS Clinical Practice Guidelines… Part II. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024;12:101670. DOI: 10.1016/j.jvsv.2023.08.011.
4. Attaran RR i wsp. 2025 SCAI Clinical Practice Guidelines for the Management of Chronic Venous Disease. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2025;4:103729. DOI: 10.1016/j.jscai.2025.103729.

Stan opracowania: listopad 2026. Przed wdrożeniem określonego urządzenia lub preparatu należy zweryfikować aktualną instrukcję używania, ChPL (jeśli dotyczy), dostępność i przeciwwskazania. Artykuł edukacyjny nie zastępuje indywidualnej konsultacji i kwalifikacji do zabiegu.