Diagnostyka i leczenie chorób naczyń
Angiologia zajmuje się diagnostyką i leczeniem chorób tętnic, żył oraz zaburzeń krążenia obwodowego.
W ANGIOMEDIC szczególną uwagę poświęcamy chorobom tętnic kończyn dolnych, tętnic szyjnych i kręgowych, aorty oraz innych naczyń obwodowych.
Podstawą postępowania jest ustalenie przyczyny dolegliwości. W zależności od sytuacji klinicznej konsultacja może zostać uzupełniona o USG Duplex Doppler oraz inne badania oceniające krążenie.
Kiedy zgłosić się do angiologa?
- ból nóg podczas chodzenia,
- zimne stopy lub wyraźna różnica temperatur kończyn,
- trudno gojące się rany,
- podejrzenie miażdżycy tętnic,
- rozpoznane zwężenie tętnicy szyjnej,
- tętniak aorty,
- kontrola po zabiegach naczyniowych.
Choroba tętnic kończyn dolnych
Choroba tętnic obwodowych, określana często skrótem PAD, najczęściej jest następstwem miażdżycy. Zwężenie lub niedrożność tętnic ogranicza dopływ krwi do mięśni i innych tkanek kończyny.
Jednym z najbardziej charakterystycznych objawów jest ból pojawiający się podczas chodzenia i ustępujący po odpoczynku — tak zwane chromanie przestankowe.
Choroba tętnic kończyn dolnych nie jest jednak wyłącznie problemem nóg. Jest również markerem uogólnionej miażdżycy i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zawału serca i udaru.
Typowe objawy PAD
- ból łydki, uda lub pośladka podczas chodzenia,
- skrócenie dystansu marszu,
- zimne stopy,
- osłabienie tętna na kończynie,
- ból spoczynkowy,
- trudno gojące się rany,
- zmiana koloru palców lub stopy.
Chromanie przestankowe
Chromanie przestankowe to ból, uczucie napięcia lub zmęczenia mięśni kończyny pojawiające się podczas chodzenia i ustępujące po krótkim odpoczynku. Dystans, po którym pojawiają się dolegliwości, może być jednym z elementów oceny zaawansowania choroby.
Lokalizacja bólu może wskazywać na poziom zaburzeń krążenia — dolegliwości mogą dotyczyć łydki, uda, pośladka lub całej kończyny. Sam charakter bólu nie wystarcza jednak do rozpoznania, dlatego potrzebna jest ocena krążenia.
Nie każdy ból łydki podczas chodzenia jest spowodowany miażdżycą. Podobne dolegliwości może wywoływać stenoza kanału kręgowego (chromanie neurogenne). Obie przyczyny mogą również współistnieć.
Ból łydki podczas chodzenia – tętnice czy kręgosłup? Przeczytaj poradnik →
ABI
Wskaźnik kostka–ramię porównuje ciśnienie tętnicze mierzone na kończynie dolnej i górnej. Jest jednym z podstawowych badań stosowanych przy podejrzeniu choroby tętnic kończyn.
TBI i ciśnienie na palcach
U części pacjentów, szczególnie przy cukrzycy lub nasilonym zwapnieniu tętnic, ABI może być mniej miarodajne. W takich przypadkach pomocna jest ocena ciśnienia na palcach i wskaźnika paluch–ramię.
USG Duplex Doppler
Badanie pozwala zlokalizować zwężenia i niedrożności, ocenić ich znaczenie hemodynamiczne oraz przepływ krwi w poszczególnych odcinkach tętnic.
Niedokrwienie zagrażające kończynie
Zaawansowana choroba tętnic może prowadzić do przewlekłego niedokrwienia zagrażającego kończynie. Jest to ciężka postać choroby tętnic obwodowych, w której dopływ krwi do tkanek jest niewystarczający do ich prawidłowego funkcjonowania i gojenia.
Objawami mogą być ból spoczynkowy, szczególnie nasilający się w nocy, trudno gojące się rany palców lub stopy, owrzodzenia niedokrwienne oraz martwica tkanek.
W takiej sytuacji konieczna jest szybka ocena ukrwienia kończyny i możliwości przywrócenia prawidłowego przepływu. U pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem zagrażającym kończynie rewaskularyzacja — metodą wewnątrznaczyniową, chirurgiczną lub hybrydową — jest podstawowym sposobem ograniczania utraty tkanek i ryzyka amputacji, jeśli jest technicznie możliwa.
Objawy alarmowe
- ból stopy lub palców występujący w spoczynku,
- ból nasilający się w nocy,
- rana, która nie goi się mimo leczenia,
- sinienie lub ciemnienie palców,
- martwica tkanek,
- wyraźne ochłodzenie stopy,
- nagłe pogorszenie dotychczasowych objawów.
Takie objawy wymagają pilnej oceny naczyniowej.
Przykład zmian w obrębie stopy wymagających oceny ukrwienia kończyny.
Stopa cukrzycowa i choroby tętnic
U pacjentów z cukrzycą problemy dotyczące stóp mogą mieć kilka przyczyn jednocześnie. Znaczenie mają zarówno zaburzenia ukrwienia, jak i neuropatia, zakażenie, deformacje stopy oraz powtarzające się urazy i przeciążenia.
Neuropatia może zmniejszać odczuwanie bólu, dlatego nawet istotne niedokrwienie nie zawsze powoduje typowe chromanie przestankowe. Z tego powodu rana stopy u osoby z cukrzycą powinna skłaniać do oceny ukrwienia kończyny, nawet jeżeli pacjent nie zgłasza charakterystycznego bólu podczas chodzenia.
W diagnostyce oceniamy stan tętnic oraz — w zależności od sytuacji — ABI, ciśnienie palcowe, TBI i przepływy w badaniu USG Duplex Doppler. Jeżeli ukrwienie jest niewystarczające, samo leczenie miejscowe rany może nie wystarczyć do jej prawidłowego gojenia.
Rana stopy u pacjenta z cukrzycą
- ukrwienie kończyny,
- neuropatia,
- zakażenie,
- głębokość rany,
- obciążanie stopy,
- warunki gojenia
Najpierw trzeba ustalić, czy tkanki mają wystarczający dopływ krwi do gojenia.
Tętnice szyjne i kręgowe
Tętnice szyjne i kręgowe doprowadzają krew do mózgu. Jedną z najczęstszych przyczyn ich zwężenia jest miażdżyca, prowadząca do powstawania blaszek w ścianach naczyń.
USG Duplex Doppler tętnic szyjnych i kręgowych pozwala ocenić obecność blaszek miażdżycowych, ich lokalizację, stopień zwężenia oraz wpływ zmian na przepływ krwi. W badaniu oceniamy również tętnice kręgowe, kierunek przepływu oraz ewentualne zaburzenia związane z chorobą tętnic podobojczykowych.
Znaczenie zwężenia nie powinno być oceniane wyłącznie na podstawie wyglądu blaszki lub pojedynczego pomiaru prędkości przepływu. Wynik USG należy interpretować razem z całym obrazem dopplerowskim i sytuacją kliniczną pacjenta.
Co oceniamy w USG?
- tętnice szyjne wspólne, wewnętrzne i zewnętrzne,
- obecność i lokalizację blaszek miażdżycowych,
- stopień zwężenia tętnic,
- parametry przepływu krwi,
- tętnice kręgowe,
- kierunek przepływu w tętnicach kręgowych,
- cechy zaburzeń przepływu związanych z tętnicami podobojczykowymi.
Zwężenie tętnicy szyjnej — nie każdy przypadek wymaga zabiegu
Stwierdzenie blaszki miażdżycowej lub zwężenia tętnicy szyjnej nie oznacza automatycznie konieczności operacji lub stentowania.
Sposób postępowania zależy między innymi od stopnia zwężenia, występowania objawów neurologicznych, wieku, chorób współistniejących oraz przewidywanej korzyści i ryzyka leczenia zabiegowego.
Szczególnie istotne jest ustalenie, czy pacjent przebył przemijający epizod niedokrwienny (TIA), udar niedokrwienny lub inne objawy mogące pozostawać w związku ze zwężeniem po tej samej stronie.
Objawy udaru i TIA — nie czekaj na USG
Nagłe zaburzenia mowy, opadnięcie kącika ust, niedowład lub drętwienie jednej strony ciała, nagłe zaburzenia widzenia, równowagi albo koordynacji mogą świadczyć o przemijającym niedokrwieniu mózgu lub udarze.
- nagły niedowład ręki lub nogi,
- nagłe drętwienie połowy ciała,
- opadnięcie kącika ust,
- zaburzenia mowy lub rozumienia,
- nagła utrata lub pogorszenie widzenia,
- nagłe zaburzenia równowagi lub koordynacji.
W przypadku takich objawów należy natychmiast wezwać pomoc medyczną. Nie należy czekać na planowe badanie USG Doppler.
Aorta brzuszna i tętnice jamy brzusznej
Aorta jest największą tętnicą organizmu. Jednym z ważniejszych problemów naczyniowych jest tętniak aorty brzusznej, czyli jej patologiczne poszerzenie.
Tętniak przez długi czas może nie powodować żadnych dolegliwości i być wykrywany przypadkowo podczas badania USG. W przypadku rozpoznania znaczenie mają przede wszystkim średnica aorty, tempo powiększania się tętniaka oraz całkowite ryzyko kliniczne pacjenta.
USG jest podstawowym badaniem stosowanym do oceny aorty brzusznej i monitorowania wielu stabilnych tętniaków. W zależności od sytuacji klinicznej dalsza diagnostyka może wymagać angio-TK lub angio-MR.
W badaniu Doppler możemy oceniać również wybrane tętnice odchodzące od aorty, między innymi tętnice nerkowe oraz naczynia trzewne. Znaczenie wykrytego zwężenia zawsze należy odnosić do objawów i całego obrazu klinicznego.
Co możemy ocenić?
- średnicę aorty brzusznej,
- obecność tętniaka,
- obecność zmian miażdżycowych,
- tętnice biodrowe,
- wybrane tętnice nerkowe,
- pień trzewny,
- tętnicę krezkową górną,
- parametry przepływu w ocenianych naczyniach.
Nie każde stwierdzone zwężenie jest przyczyną objawów i nie każde wymaga leczenia zabiegowego.
Jak leczymy choroby tętnic?
Leczenie chorób tętnic zależy od rodzaju zmian, nasilenia objawów, stopnia niedokrwienia oraz całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta.
W wielu przypadkach podstawą postępowania jest leczenie zachowawcze, redukcja czynników ryzyka i odpowiednio zaplanowana aktywność fizyczna. Leczenie zabiegowe rozważa się wtedy, gdy objawy istotnie ograniczają funkcjonowanie mimo właściwego leczenia lub gdy występuje zagrożenie dla kończyny.
Aktualne wytyczne ACC/AHA 2024 podkreślają, że strukturyzowany wysiłek fizyczny jest jednym z podstawowych elementów leczenia objawowej PAD, a rewaskularyzacja u pacjentów z chromaniem jest zwykle rozważana dopiero wtedy, gdy leczenie zachowawcze i trening nie dają wystarczającej poprawy.
Leczenie czynników ryzyka
Obejmuje między innymi zaprzestanie palenia, kontrolę ciśnienia tętniczego, leczenie zaburzeń lipidowych i cukrzycy oraz odpowiednio dobraną farmakoterapię zmniejszającą ryzyko sercowo-naczyniowe.
Trening marszowy
Regularny, odpowiednio zaplanowany wysiłek poprawia dystans chodzenia, sprawność i jakość życia u pacjentów z chromaniem przestankowym.
Rewaskularyzacja
Angioplastykę, leczenie chirurgiczne lub metody hybrydowe rozważa się, gdy niedokrwienie jest zaawansowane albo objawy istotnie ograniczają funkcjonowanie mimo właściwego leczenia zachowawczego.
Nie leczymy samego zwężenia widocznego w USG. Leczymy jego znaczenie kliniczne dla konkretnego pacjenta.
USG Doppler — nie leczymy samego obrazu
W badaniu ultrasonograficznym można wykryć zmiany miażdżycowe także u osób, które nie mają istotnych objawów klinicznych.
Sama obecność blaszki miażdżycowej, zwężenia lub nieprawidłowego przepływu nie jest więc jeszcze pełnym rozpoznaniem klinicznym. Znaczenie zmiany oceniamy w odniesieniu do objawów pacjenta, badania fizykalnego, lokalizacji zmian, parametrów przepływu oraz całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Dopiero taka całościowa ocena pozwala zdecydować, czy potrzebna jest obserwacja, leczenie zachowawcze, dalsza diagnostyka obrazowa czy kwalifikacja do leczenia zabiegowego.
Co decyduje o znaczeniu zmiany?
- objawy pacjenta,
- lokalizacja zwężenia,
- stopień i charakter zmian,
- parametry przepływu,
- stan innych odcinków układu tętniczego,
- choroby współistniejące,
- całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe.
Nie leczymy wyniku badania. Leczymy pacjenta i rzeczywiste znaczenie wykrytej zmiany.
Kiedy zgłosić się pilnie?
Niektóre objawy naczyniowe mogą świadczyć o nagłym pogorszeniu przepływu krwi i wymagają pilnej pomocy medycznej, a nie oczekiwania na planową konsultację lub badanie USG.
- nagły, silny ból kończyny,
- nagłe zblednięcie, zasinienie lub wyraźne ochłodzenie ręki albo nogi,
- nagłe osłabienie czucia lub ruchu kończyny,
- gwałtowne pogorszenie wcześniej stabilnych dolegliwości,
- szybko postępujące sinienie lub martwica palców,
- nagłe zaburzenia mowy, opadnięcie kącika ust lub niedowład połowy ciała,
- nagła utrata lub istotne pogorszenie widzenia.
W przypadku takich objawów należy niezwłocznie wezwać pomoc medyczną. Planowe badanie USG Doppler nie powinno opóźniać diagnostyki ostrego niedokrwienia kończyny ani podejrzenia udaru.
Umów konsultację angiologiczną
Jeżeli występuje ból nóg podczas chodzenia, trudno gojąca się rana, podejrzenie miażdżycy tętnic, rozpoznane zwężenie tętnicy szyjnej, tętniak aorty lub inny problem dotyczący krążenia obwodowego, warto ustalić jego przyczynę i znaczenie kliniczne.
W razie potrzeby konsultację możemy uzupełnić o odpowiednie badanie USG Duplex Doppler, a następnie zaplanować dalsze postępowanie lub skierować pacjenta do leczenia zabiegowego.
Opracowanie merytoryczne / Aktualizacja / EBM