Flozyny — leki na cukrzycę, które chronią serce i nerki. Jak wpływają na naczynia?

Pacjent otrzymuje lek kojarzony z cukrzycą, choć ma prawidłowy poziom glukozy. Inny słyszy, że tabletka może chronić nerki, mimo że po rozpoczęciu leczenia kreatynina nieznacznie wzrosła. Jeszcze inny obawia się amputacji, ponieważ przeczytał o takim działaniu niepożądanym. Flozyny zmieniły sposób leczenia chorób serca i nerek, ale ich działanie wymaga dobrego wyjaśnienia.

Inhibitory SGLT2, potocznie nazywane flozynami, opracowano jako leki przeciwcukrzycowe. Duże badania wykazały jednak korzyści wykraczające poza obniżanie glikemii. Dapagliflozyna i empagliflozyna znalazły zastosowanie również w niewydolności serca i przewlekłej chorobie nerek — u odpowiednio dobranych pacjentów także bez cukrzycy.

W tym artykule wyjaśniamy mechanizm działania flozyn, ich znaczenie dla naczyń, wyniki najważniejszych badań oraz zasady bezpiecznej terapii. Oddzielamy korzyści potwierdzone klinicznie od mechanizmów, które nadal są badane.

Stan informacji: 11 października 2026 r. Artykuł dotyczy przede wszystkim leczenia dorosłych i wskazań w Unii Europejskiej. Rejestracja preparatu, jego dostępność oraz refundacja w Polsce są odrębnymi kwestiami. Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej kwalifikacji do leczenia.

1. Czym są flozyny?

Flozyny to leki hamujące działanie kotransportera sodowo-glukozowego typu 2, określanego skrótem SGLT2. Najczęściej spotykane nazwy substancji to dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna i ertugliflozyna.

Są przyjmowane doustnie. Nie są insuliną ani agonistami receptora GLP-1. Podstawowe miejsce ich działania znajduje się w nerkach, a nie w trzustce. W odróżnieniu od leków zwiększających wydzielanie insuliny nie wymagają pobudzenia komórek beta do wywołania efektu obniżającego glikemię.

Nazwa „lek przeciwcukrzycowy” opisuje historię tej grupy, ale nie wszystkie jej obecne zastosowania. Współcześnie wybór leku może wynikać przede wszystkim z rozpoznanej niewydolności serca lub przewlekłej choroby nerek. [1] [2]

2. Nerki, glukoza i sód — jak działa lek?

Dlaczego glukoza zwykle nie trafia do moczu?

Nerki filtrują krew. W powstającym przesączu znajduje się również glukoza, która w prawidłowych warunkach jest następnie wchłaniana z powrotem do krwi. Znaczną część tego odzyskiwania umożliwia transporter SGLT2 w kanaliku proksymalnym nefronu. Transport glukozy jest sprzężony z transportem sodu.

Zablokowanie transportera sprawia, że część glukozy zostaje wydalona z moczem. Zwiększa się również dostarczanie sodu do dalszych odcinków nefronu. Glukoza w moczu nasila wydalanie wody poprzez działanie osmotyczne. To pomaga zrozumieć zarówno korzyści, jak i ryzyko odwodnienia.

Co może zauważyć pacjent?

Może pojawić się częstsze oddawanie moczu, niewielki spadek ciśnienia lub masy ciała. Nasilenie tych zmian zależy między innymi od glikemii, czynności nerek i pozostałych leków. Sama obecność glukozy w moczu podczas terapii jest oczekiwanym skutkiem działania flozyny, a nie automatycznie dowodem pogorszenia cukrzycy. [1] [2]

Ochrona narządów nie sprowadza się do „usuwania cukru”

Korzyści obejmują zmiany gospodarki sodowo-wodnej i warunków pracy nerek. Badane są także wpływ na energetykę komórek, procesy zapalne, stres oksydacyjny i przebudowę tkanek. Nie ustalono jednego mechanizmu, który samodzielnie wyjaśniałby wszystkie wyniki kliniczne. Wykazanie korzyści u chorych bez cukrzycy pokazuje, że obniżenie glikemii nie jest jedynym warunkiem skuteczności.

3. Dlaczego flozynę otrzymuje osoba bez cukrzycy?

Przepisanie dapagliflozyny lub empagliflozyny osobie bez cukrzycy może być zgodne z zarejestrowanymi wskazaniami. Dotyczy to określonych pacjentów z objawową przewlekłą niewydolnością serca albo przewlekłą chorobą nerek. Nie oznacza rozpoznania „ukrytej cukrzycy”.

Badania DAPA-HF, DELIVER i EMPA-KIDNEY obejmowały również osoby bez cukrzycy. Korzyści obserwowano niezależnie od jej obecności. Jest to ważna różnica między leczeniem samego stężenia glukozy a leczeniem ryzyka pogorszenia funkcjonowania narządów. [3] [4] [7]

Prawidłowa glikemia nie wyklucza wskazania do flozyny, ale nie jest również wskazaniem do profilaktycznego stosowania jej u zdrowej osoby. Potrzebne są konkretne rozpoznanie i ocena korzyści oraz ryzyka.

4. Śródbłonek, sztywność tętnic i ciśnienie

Czy flozyny poprawiają funkcję śródbłonka?

Śródbłonek wyścieła wnętrze naczyń i uczestniczy w regulacji ich napięcia, procesów zapalnych oraz oddziaływania krwi ze ścianą naczynia. Jego dysfunkcja może towarzyszyć cukrzycy i miażdżycy.

W metaanalizie opublikowanej w 2025 r., obejmującej 12 prac i 706 uczestników, stwierdzono poprawę rozszerzania tętnic zależnego od przepływu oraz korzystne zmiany wybranych wskaźników sztywności tętnic. Autorzy ocenili jednak pewność dowodów jako niską. Były to stosunkowo małe badania, a ich pomiary nie są równoważne ocenie liczby zawałów lub udarów. [10]

Można zatem mówić o obiecującym wpływie na funkcję naczyń. Nie można na tej podstawie obiecywać udrożnienia tętnicy ani przypisywać każdej flozynie jednakowego działania bezpośrednio na ścianę naczynia.

Czy flozyny obniżają ciśnienie?

Mogą je umiarkowanie obniżać, między innymi przez zmiany gospodarki sodowo-wodnej. U części chorych jest to korzyść, u innych — zwłaszcza z niskim ciśnieniem lub przyjmujących kilka leków moczopędnych — może wymagać korekty terapii. Flozyna nie zastępuje indywidualnie dobranego leczenia nadciśnienia. [1] [2]

5. Miażdżyca, zawał i udar — co rzeczywiście wykazano?

Ryzyko sercowo-naczyniowe obejmuje różne zdarzenia. Mniejsza liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca nie oznacza automatycznie mniejszej liczby udarów. Dlatego wyniki badań trzeba odnosić do konkretnych punktów końcowych.

EMPA-REG OUTCOME — ważny przełom

W badaniu EMPA-REG OUTCOME empagliflozynę oceniano u pacjentów z cukrzycą typu 2 i rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową. Zgon sercowo-naczyniowy wystąpił u 3,7% otrzymujących empagliflozynę i u 5,9% otrzymujących placebo. Hospitalizacje z powodu niewydolności serca były również rzadsze: 2,7% wobec 4,1%. Wyniki dotyczą tej konkretnej populacji i czasu obserwacji; nie są gwarancją identycznej korzyści u każdego pacjenta. [8]

Co pokazuje ocena całej klasy?

Metaanaliza SMART-C z 2024 r. objęła 78 607 uczestników 11 dużych badań. Wykazała około 9-procentowe względne zmniejszenie ryzyka złożonego punktu MACE, obejmującego zgon sercowo-naczyniowy, zawał lub udar. Korzyść wynikała głównie ze zmniejszenia liczby zgonów sercowo-naczyniowych. W całej analizowanej populacji nie wykazano istotnego zmniejszenia ryzyka zawału ani udaru. [9]

To uzasadnia określenie flozyn jako leków chroniących układ sercowo-naczyniowy, ale wymaga ostrożności przy nazywaniu ich lekami bezpośrednio „usuwającymi miażdżycę”.

Czy blaszka widoczna w USG zniknie?

Nie można obiecać, że flozyna rozpuści blaszkę miażdżycową lub usunie istniejące zwężenie. Poprawa funkcji śródbłonka i zmniejszenie ryzyka określonych zdarzeń to inne wyniki niż regresja zmiany widocznej w USG Doppler.

W leczeniu miażdżycy nadal kluczowe są redukcja LDL, zaprzestanie palenia, kontrola ciśnienia, aktywność fizyczna i leczenie przeciwpłytkowe, gdy istnieją wskazania. Flozyna może uzupełniać terapię odpowiednio zakwalifikowanego pacjenta; nie jest powodem do samodzielnego odstawienia statyny lub innych leków. [11]

6. Niewydolność serca — najważniejsze badania

Niewydolność serca nie oznacza wyłącznie słabego kurczenia się mięśnia sercowego. Może występować zarówno z obniżoną, jak i zachowaną frakcją wyrzutową. W tej drugiej sytuacji problemy mogą dotyczyć między innymi napełniania serca i wzrostu ciśnień wewnątrz jego jam.

Niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową

W badaniu DAPA-HF dapagliflozyna zmniejszała ryzyko pogorszenia niewydolności serca lub zgonu sercowo-naczyniowego. Punkt końcowy wystąpił u 16,3% leczonych i 21,2% otrzymujących placebo, podczas mediany obserwacji 18,2 miesiąca. Współczynnik ryzyka wyniósł 0,74. W badaniu uczestniczyło 4744 chorych, również bez cukrzycy. [3]

W EMPEROR-Reduced empagliflozynę oceniano u 3730 chorych z obniżoną frakcją wyrzutową. Zgon sercowo-naczyniowy lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca wystąpiły u 19,4% leczonych i 24,7% otrzymujących placebo, HR 0,75, podczas mediany obserwacji 16 miesięcy. Korzyści obserwowano niezależnie od obecności cukrzycy. [33]

Wyniki te nie oznaczają, że flozyna zastępuje wszystkie inne leki stosowane w niewydolności serca. Jest elementem terapii obejmującej leki oddziałujące na różne mechanizmy choroby.

Niewydolność serca z łagodnie obniżoną lub zachowaną frakcją

W badaniu DELIVER dapagliflozyna zmniejszała ryzyko pogorszenia niewydolności serca lub zgonu sercowo-naczyniowego: 16,4% wobec 19,5%, HR 0,82, przy medianie obserwacji 2,3 roku. [4]

W EMPEROR-Preserved empagliflozyna zmniejszała ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub zgonu sercowo-naczyniowego: 13,8% wobec 17,1%, HR 0,79. Korzyść wynikała przede wszystkim z ograniczenia hospitalizacji. Nie należy przedstawiać tego badania jako dowodu zmniejszenia każdego rodzaju śmiertelności. [5]

Dapagliflozyna i empagliflozyna uzyskały silną pozycję w wytycznych leczenia niewydolności serca. Aktualizacja ESC z 2023 r. zaleciła je również w HFmrEF i HFpEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji lub zgonu sercowo-naczyniowego. [12]

Jak rozumieć procenty w badaniach?

Różnica między 16,3% a 21,2% to 4,9 punktu procentowego. Względna redukcja ryzyka wynikająca z HR 0,74 wynosi około 26%. Nie są to wymienne liczby. Efekt zależy również od wyjściowego ryzyka, czasu obserwacji i przyjętej definicji zdarzenia. Wyników różnych badań nie należy używać do prostego rankingu „najlepszej flozyny”.

7. Obrzęki nóg, duszność i przewodnienie

W niewydolności serca zatrzymywanie sodu i wody oraz wzrost ciśnienia żylnego mogą prowadzić do obrzęków i duszności. Flozyny mogą wspierać leczenie takiego pacjenta i ograniczać ryzyko kolejnych zaostrzeń choroby.

Nie są jednak uniwersalnym lekiem na obrzęk nóg. Obrzęk może wynikać z niewydolności żylnej, obrzęku limfatycznego, zakrzepicy, działania amlodypiny albo innych przyczyn. Sama opuchnięta kostka nie wystarcza do rozpoznania przewodnienia.

Flozyna nie zastępuje leczenia zakrzepicy, kompresjoterapii ani diagnostyki przyczyny obrzęku. W ostrym obrzęku płuc lub ciężkim zaostrzeniu niewydolności serca potrzebne jest pilne leczenie, a nie oczekiwanie na efekt jednej tabletki.

U pacjenta otrzymującego dodatkowo diuretyk pętlowy lub tiazydowy lekarz ocenia, czy nie dochodzi do nadmiernej utraty płynów. Odstawianie diuretyku lub zmiana jego dawki nie powinny odbywać się samodzielnie. [2] [12]

8. Ochrona nerek i początkowy spadek eGFR

Co oznaczają eGFR i albuminuria?

eGFR jest oszacowaniem filtracji kłębuszkowej. Albuminuria oznacza zwiększone wydalanie albuminy z moczem; najczęściej ocenia się ją przez wskaźnik albumina/kreatynina, czyli UACR. Ocena obu parametrów pomaga określić ryzyko progresji choroby nerek. Prawidłowa lub tylko nieznacznie podwyższona kreatynina nie wyklucza istotnego uszkodzenia nerek.

DAPA-CKD

W DAPA-CKD uczestniczyły 4304 osoby z przewlekłą chorobą nerek i zwiększoną albuminurią, z cukrzycą lub bez niej. Złożony punkt obejmujący trwały spadek eGFR o co najmniej 50%, schyłkową niewydolność nerek albo zgon z przyczyn nerkowych lub sercowo-naczyniowych wystąpił u 9,2% leczonych dapagliflozyną i 14,5% otrzymujących placebo. HR wyniósł 0,61, a mediana obserwacji 2,4 roku. [6]

EMPA-KIDNEY

Badanie EMPA-KIDNEY objęło 6609 pacjentów z szerszym spektrum przewlekłej choroby nerek. Progresja choroby nerek lub zgon sercowo-naczyniowy wystąpiły u 13,1% otrzymujących empagliflozynę i 16,9% otrzymujących placebo, HR 0,72, podczas mediany obserwacji dwóch lat. Korzyść była zgodna u osób z cukrzycą i bez cukrzycy. [7]

Dlaczego po rozpoczęciu terapii eGFR może się obniżyć?

Większe dostarczanie sodu do dalszych odcinków nefronu wpływa na sprzężenie kanalikowo-kłębuszkowe — mechanizm regulacji filtracji. Może to ograniczać nadmierne ciśnienie wewnątrz kłębuszków. Nie należy jednak sprowadzać wszystkich efektów nerkowych do jednego schematu zwężenia lub rozszerzenia konkretnej tętniczki.

W pierwszym okresie leczenia może wystąpić niewielki spadek eGFR związany ze zmianą warunków filtracji. Nie jest on automatycznie dowodem toksycznego uszkodzenia nerek. Przy stabilnym stanie klinicznym taki odwracalny spadek zwykle nie stanowi sam w sobie powodu do odstawienia leku. Duże badania wskazują, że w dłuższej perspektywie flozyny ograniczają progresję choroby nerek i ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. [13] [14]

Nie wolno jednak uznawać każdego wzrostu kreatyniny za „normalny efekt leku”. Duża zmiana, spadek ciśnienia, skąpomocz, wymioty lub odwodnienie wymagają oceny lekarskiej i poszukiwania przyczyny.

Czy lek działa, gdy słabo obniża cukier?

Przy obniżonej filtracji efekt obniżający glikemię słabnie, lecz korzyści sercowe i nerkowe mogą pozostawać istotne. Aktualne ChPL nie zalecają rozpoczynania empagliflozyny przy eGFR poniżej 20 ml/min/1,73 m² ani dapagliflozyny przy GFR poniżej 25 ml/min. Zasady kontynuacji są odrębną kwestią; decyzja wymaga uwzględnienia wskazania i konkretnego preparatu. [1] [2]

Pacjent dializowany lub z nietypową chorobą nerek wymaga odrębnej kwalifikacji. Nie należy przenosić wyników badań na wszystkie choroby i wszystkie stadia niewydolności nerek.

9. Niedokrwienie kończyn, chromanie i amputacje

Czy flozyny poprawiają krążenie w nogach?

U osoby z chorobą tętnic obwodowych flozyna może mieć wskazanie związane z cukrzycą, niewydolnością serca lub chorobą nerek. Nie jest jednak standardowym lekiem podawanym wyłącznie po to, aby wydłużyć dystans chromania. Nie wykazano, że przywraca drożność niedrożnej tętnicy.

W analizie DECLARE-TIMI 58 dapagliflozyna nie zwiększała istotnie ryzyka niedokrwiennych zdarzeń kończynowych ani amputacji. Wynik ten dotyczy bezpieczeństwa i nie oznacza udowodnionego leczenia istniejącego niedokrwienia kończyny. [15]

Skąd wzięła się obawa przed amputacją?

W programie CANVAS kanagliflozyna wiązała się z większą liczbą amputacji, przeważnie palców lub części stopy. Częstość wynosiła około 6,3 wobec 3,4 zdarzenia na 1000 pacjentolat, HR 1,97. Pacjentolata są miarą łącznego czasu obserwacji; nie oznacza to amputacji u 6,3% leczonych. [16]

W CREDENCE, również dotyczącym kanagliflozyny, nie wykazano istotnego zwiększenia ryzyka amputacji. Także analiza DAPA-HF i DELIVER nie wskazywała na zwiększenie tego ryzyka przy dapagliflozynie, również u osób z chorobą tętnic obwodowych. [17] [18]

Sygnału z CANVAS nie należy ani pomijać, ani automatycznie przypisywać wszystkim flozynom. Brak statystycznie istotnego wzrostu ryzyka w innym badaniu nie jest również gwarancją pełnego bezpieczeństwa u pacjenta z aktywnym owrzodzeniem i ciężkim niedokrwieniem.

Co jest ważne w praktyce angiologicznej?

Przy aktywnym owrzodzeniu, zakażeniu stopy, martwicy lub istotnym niedokrwieniu potrzebna jest ocena zespołu leczącego. Wytyczne UK Kidney Association sugerują unikanie rozpoczynania terapii podczas aktywnej choroby stopy oraz rozważenie jej wstrzymania, gdy takie powikłanie wystąpi. Sama stabilna choroba tętnic nie powinna oznaczać automatycznego pozbawienia chorego korzyści sercowo-nerkowych. [19]

Codzienna obserwacja stóp i szybkie zgłaszanie nowych ran są szczególnie ważne przy cukrzycy i neuropatii, gdy rana może nie boleć. Ból spoczynkowy, nagłe ochłodzenie stopy lub szybko postępująca zmiana wymagają pilnej diagnostyki naczyniowej.

10. Masa ciała, tkanka tłuszczowa i kwas moczowy

Czy flozyny odchudzają?

Wydalanie glukozy oznacza utratę części energii. Leczenie może wiązać się z umiarkowaną redukcją masy ciała, zwykle mniejszą niż obserwowana przy nowoczesnych terapiach otyłości działających na receptory inkretynowe. W metaanalizie badań u osób z cukrzycą typu 2 różnica masy ciała względem grup kontrolnych wynosiła średnio około 2,7 kg; zmniejszały się także niektóre pomiary tkanki tłuszczowej. Nie jest to przewidywany wynik dla każdego pacjenta. [20]

Początkowa zmiana wagi może częściowo wynikać z utraty wody. Dalsza redukcja tłuszczu zależy od bilansu energetycznego. Utrata glukozy nie oznacza, że można bez ograniczeń zwiększać spożycie kalorii.

Flozyny nie są zarejestrowanym leczeniem samej otyłości bez innych wskazań. Wynik na wadze nie powinien być jedyną miarą skuteczności leku przepisanego w celu ochrony serca lub nerek.

Czy „brunatnieje” tkanka tłuszczowa?

Badania doświadczalne nad metabolizmem tłuszczu są interesujące, ale nie ma podstaw, aby obiecywać pacjentom klinicznie istotną przemianę białego tłuszczu w brunatny podczas terapii. Obserwacja szlaku biologicznego w laboratorium nie zastępuje wykazania korzyści u ludzi.

Kwas moczowy i dna moczanowa

Flozyny mogą obniżać stężenie kwasu moczowego. W analizie EMPA-REG OUTCOME empagliflozyna wiązała się także z rzadszym występowaniem złożonego wyniku obejmującego napad dny lub rozpoczęcie leczenia przeciw dnie. Była to analiza dodatkowa, a nie badanie kwalifikujące lek jako podstawową terapię dny. Flozyna nie zastępuje allopurynolu lub febuksostatu, jeśli istnieją wskazania do ich stosowania. [21]

11. Mięśnie, sarkopenia i sprawność

Utrata masy ciała nie zawsze oznacza wyłącznie utratę tłuszczu. W części badań flozyn obserwowano zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała. Pomiar ten obejmuje jednak nie tylko mięśnie, ale również inne tkanki i wodę. Zmiany nawodnienia mogą wpływać zwłaszcza na wyniki bioimpedancji.

Metaanalizy nie dają całkowicie jednolitego obrazu. Starsze analizy wskazywały na niewielkie zmniejszenie niektórych parametrów masy mięśniowej. Metaanaliza sieciowa z 2026 r., obejmująca 33 badania i 5399 uczestników, wykazała redukcję tkanki tłuszczowej bez wyraźnego, klinicznie istotnego zmniejszenia masy mięśni szkieletowych. Dostępne dane o sile i sprawności nadal są ograniczone. [22] [23]

Spadek beztłuszczowej masy ciała nie jest sam w sobie rozpoznaniem sarkopenii. Ważne są również siła, zdolność wstawania z krzesła, chód i codzienne funkcjonowanie.

U starszej osoby z kruchością, niedożywieniem lub szybką utratą wagi należy kontrolować stan odżywienia i sprawność. Plan aktywności powinien uwzględniać ćwiczenia oporowe dostosowane do możliwości. Ilość białka w diecie wymaga indywidualizacji, szczególnie przy przewlekłej chorobie nerek; ogólne zalecenie „im więcej białka, tym lepiej” może być niewłaściwe. [13]

12. Wątroba i mózg — nowe kierunki badań

Stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z zaburzeniami metabolicznymi

MASLD oznacza metaboliczną chorobę stłuszczeniową wątroby. MASH jest jej postacią z zapaleniem i uszkodzeniem hepatocytów. Samo stwierdzenie stłuszczenia w USG nie rozstrzyga, czy występuje MASH ani jak zaawansowane jest włóknienie.

W opublikowanym w BMJ w 2025 r. randomizowanym badaniu u 154 osób z potwierdzonym biopsją MASH dapagliflozyna po 48 tygodniach częściej niż placebo prowadziła do poprawy MASH bez pogorszenia włóknienia. Korzystne wyniki obejmowały też wybrane drugorzędowe punkty histologiczne. To ważny sygnał, ale nie dowód zapobiegania marskości lub rakowi wątroby w wieloletniej obserwacji. [24]

Dapagliflozyny nie należy przedstawiać jako preparatu zarejestrowanego w UE specjalnie do leczenia MASH. Obiecujące badanie i zatwierdzone wskazanie to różne poziomy dowodów.

Otępienie naczyniowe i choroba Alzheimera

W dużym badaniu obserwacyjnym z 2024 r. osoby z cukrzycą typu 2 rozpoczynające leczenie inhibitorem SGLT2 miały niższe ryzyko rozpoznania otępienia niż osoby rozpoczynające inhibitor DPP-4. Względna różnica wynosiła około 35%. Nie było to jednak randomizowane badanie leczenia otępienia. Wynik może częściowo odzwierciedlać różnice między pacjentami i sposób doboru terapii. [25]

Flozyny nie są udowodnionym leczeniem choroby Alzheimera ani istniejącego otępienia naczyniowego. Nie można obiecywać poprawy pamięci lub regeneracji uszkodzonego mózgu. Kontrola czynników ryzyka naczyniowego pozostaje istotna, ale nie oznacza automatycznie swoistego działania przeciw otępieniu.

13. Preparaty i różnice między flozynami

Poszczególne leki mają różne dokumentacje rejestracyjne i badania. Nie każda flozyna jest zarejestrowana do leczenia niewydolności serca lub choroby nerek bez cukrzycy. Poniższa tabela przedstawia podstawowe różnice, a nie kompletny wykaz dostępnych w Polsce opakowań.

Źródła: aktualne dokumentacje EMA i badania CREDENCE oraz CANVAS. [1] [2] [16] [17] [26] [27]

Istnieją również preparaty złożone, np. flozyna z metforminą lub innym lekiem przeciwcukrzycowym. Obowiązują wtedy zasady bezpieczeństwa wszystkich składników. Tabletka zawierająca metforminę i flozynę nie jest prostym zamiennikiem samej flozyny u osoby bez cukrzycy.

14. Flozyny a leki GLP-1 — czy można je łączyć?

Grupy te oddziałują na różne mechanizmy. O wyborze decydują między innymi obecność niewydolności serca, choroby nerek, miażdżycy, otyłości i potrzeba kontroli glikemii. Nie chodzi o wybór jednego „najlepszego leku dla wszystkich”.

U odpowiednio dobranych chorych z cukrzycą typu 2 można stosować flozynę razem z agonistą GLP-1. Potencjalne uzupełnianie działania nie oznacza, że wolno sumować procentowe redukcje ryzyka z oddzielnych badań. Konieczna jest ocena tolerancji, nawodnienia i pozostałych leków. [11] [9]

15. Kwalifikacja i kontrola leczenia

Przed rozpoczęciem terapii lekarz ustala przede wszystkim, jaki jest jej cel. Obniżenie HbA1c, ograniczenie zaostrzeń niewydolności serca i ochrona nerek są różnymi celami, choć mogą dotyczyć jednego pacjenta.

Ocena obejmuje czynność nerek, ciśnienie i stan nawodnienia, dotychczasowe leczenie, ryzyko kwasicy oraz — u osób z cukrzycą i chorobą tętnic — stan stóp. Przy PChN istotne jest uwzględnienie albuminurii. Pacjent powinien otrzymać plan postępowania na wypadek ostrej choroby. [13] [19]

W kontroli nie wystarcza samo pytanie, czy obniżył się cukier. Znaczenie mogą mieć duszność, tolerancja wysiłku, hospitalizacje, dynamika eGFR, albuminuria i objawy nadmiernej utraty płynów. Termin badań po rozpoczęciu leczenia zależy od ryzyka; osoba starsza, przyjmująca kilka diuretyków, może wymagać wcześniejszej kontroli niż stabilny pacjent bez czynników ryzyka.

Dobry plan terapii zawiera również jasne informacje, jakie objawy należy zgłosić pilnie i kto podejmuje decyzję o wznowieniu leku po przerwie.

16. Działania niepożądane i objawy alarmowe

Infekcje grzybicze okolic intymnych

Zwiększone wydalanie glukozy sprzyja zakażeniom grzybiczym narządów płciowych. Objawami mogą być świąd, pieczenie, zaczerwienienie i wydzielina. Wiele takich zakażeń można skutecznie leczyć; nawracające lub ciężkie wymagają oceny dalszej terapii.

Nie należy utożsamiać każdej infekcji intymnej z zakażeniem dróg moczowych. Gorączka, ból okolicy lędźwiowej i zaburzenia oddawania moczu mogą wskazywać na poważniejsze zakażenie wymagające diagnostyki. [2]

Odwodnienie i spadek ciśnienia

Większa utrata płynów może prowadzić do zawrotów głowy przy wstawaniu, osłabienia lub omdlenia. Ryzyko rośnie podczas biegunki, wymiotów i przy równoczesnym leczeniu moczopędnym. Nie oznacza to zalecenia picia dowolnie dużych ilości wody: chory z niewydolnością serca może mieć indywidualnie określony limit płynów. [1]

Niedocukrzenie

Sama flozyna ma niewielkie ryzyko wywołania hipoglikemii. Ryzyko może wzrosnąć przy jednoczesnym stosowaniu insuliny lub pochodnej sulfonylomocznika. Ewentualna zmiana ich dawek wymaga planu lekarskiego; gwałtowne odstawienie insuliny może być niebezpieczne. [19]

Rzadkie, ale poważne zakażenie krocza

Zgorzel Fourniera jest rzadkim, ciężkim zakażeniem tkanek krocza, zgłaszanym także u osób stosujących inhibitory SGLT2. Silny ból, obrzęk lub zaczerwienienie okolicy narządów płciowych i krocza z gorączką albo złym stanem ogólnym wymagają natychmiastowej pomocy. To inna sytuacja niż niepowikłana grzybica. [28]

17. Kwasica ketonowa i dieta ketogeniczna

Kwasica ketonowa to groźny stan związany z nagromadzeniem ciał ketonowych i zaburzeniem równowagi kwasowo-zasadowej. Podczas terapii flozyną może wystąpić nawet bez bardzo wysokiego stężenia glukozy. Prawidłowy lub umiarkowanie podwyższony wynik glukometru nie wyklucza tego powikłania.

Objawy obejmują nudności, wymioty, ból brzucha, znaczne osłabienie, przyspieszony lub utrudniony oddech i zaburzenia świadomości. Przy takim podejrzeniu potrzebna jest pilna ocena medyczna, przerwanie flozyny i oznaczenie ketonów, najlepiej we krwi. Przypadki opisywano również u osób bez cukrzycy, choć są znacznie rzadsze. [1] [29]

Dlaczego dieta ketogeniczna jest problemem?

Silne ograniczenie węglowodanów, głodówka i długie posty mogą zwiększać wytwarzanie ketonów. W połączeniu z flozyną wymagają szczególnej ostrożności. UK Kidney Association zaleca odradzanie diety ketogenicznej osobom stosującym te leki. Nie należy samodzielnie łączyć terapii z restrykcyjną dietą keto lub wielodniowym postem. [19]

Łagodna ketoza żywieniowa i kwasica ketonowa nie są tym samym. To jednak nie uzasadnia ignorowania objawów alarmowych. Szczególnie ważna jest rozmowa z lekarzem przy niedoborze insuliny, jej redukcji, ostrej chorobie, odwodnieniu lub nadużywaniu alkoholu.

18. Infekcja, odwodnienie, operacja — kiedy przerwać lek?

Flozyny często stosuje się przewlekle, ale w określonych sytuacjach potrzebna jest czasowa przerwa. Pacjent powinien znać zasady postępowania w chorobie, określane jako „sick day rules”.

Wymioty, nasilona biegunka, niemożność normalnego picia lub jedzenia oraz poważna ostra choroba wymagają kontaktu z personelem medycznym i zwykle czasowego wstrzymania flozyny zgodnie z ustalonym planem. Insuliny nie wolno przy tym automatycznie odstawiać. Przy podejrzeniu kwasicy pomoc musi być pilna. [30]

Operacja i badania wymagające pozostania na czczo

Przed planowanym zabiegiem trzeba poinformować chirurga i anestezjologa o stosowaniu flozyny. Przerwa może być potrzebna wcześniej niż w samym dniu operacji. Jej długość ustala zespół zgodnie z preparatem, rodzajem zabiegu i lokalnym protokołem. Nie należy samodzielnie zakładać, że pominięcie jednej porannej dawki wystarczy.

Podobnego omówienia może wymagać kolonoskopia z przygotowaniem jelita i ograniczeniem jedzenia. Po przerwie leczenie wznawia się po ustabilizowaniu stanu, odzyskaniu odpowiedniego nawodnienia i odżywiania; jeżeli kontrolowano ketony, powinny być prawidłowe. [29] [30]

Osoby z cukrzycą typu 1 nie powinny otrzymywać omawianych preparatów jako standardowej terapii. Ciąża, karmienie piersią, ciężkie odwodnienie i podejrzenie kwasicy wymagają odrębnego postępowania i oceny dokumentacji leku.

19. Nowe badania i granice obecnej wiedzy

Leczenie skojarzone choroby nerek

W badaniu CONFIDENCE z 2025 r. połączenie empagliflozyny z finerenonem u chorych z cukrzycą typu 2, PChN i albuminurią powodowało większą redukcję UACR niż każdy lek osobno. Pacjenci otrzymywali już inhibitor układu renina–angiotensyna. Badanie pokazuje możliwość uzupełniania się mechanizmów, ale jego główny wynik dotyczył albuminurii, nie liczby dializ lub zgonów w wieloletniej obserwacji. [31]

Taka terapia wymaga odpowiedniej kwalifikacji i kontroli, m.in. stężenia potasu. Nie jest wskazaniem do samodzielnego dodawania kolejnego leku przez pacjenta.

Czy każdy pacjent po zawale powinien otrzymać flozynę?

Badanie EMPACT-MI u osób po ostrym zawale z podwyższonym ryzykiem niewydolności serca nie wykazało istotnego zmniejszenia głównego złożonego punktu obejmującego pierwszą hospitalizację z powodu niewydolności serca lub zgon z dowolnej przyczyny. Korzystne wyniki dotyczące wybranych składowych nie zmieniają faktu, że główny wynik był neutralny. [32]

Dlatego sam przebyty zawał nie uzasadnia automatycznego włączenia flozyny każdej osobie. Wskazanie może natomiast wynikać z współistniejącej niewydolności serca, cukrzycy lub choroby nerek.

Co pozostaje do wyjaśnienia?

Trwają badania nad wpływem na mikrokrążenie, funkcję mięśni, procesy neurodegeneracyjne i choroby metaboliczne wątroby. Część pytań dotyczy bezpośredniego działania leku, a część następstw poprawy ogólnego stanu metabolicznego. Doświadczalny mechanizm, wynik obserwacyjny i korzyść potwierdzona w dużym badaniu randomizowanym nie powinny być przedstawiane jako równoważne.

20. Najczęstsze pytania pacjentów

Nie mam cukrzycy. Czy lekarz pomylił leki?

Niekoniecznie. Dapagliflozyna lub empagliflozyna mogą zostać przepisane z powodu niewydolności serca lub PChN. Warto znać wskazanie zapisane w swoim planie leczenia.

Mam glukozę w moczu. Czy lek nie działa?

Obecność glukozy w moczu jest oczekiwanym następstwem działania flozyny. Skuteczności nie ocenia się na podstawie samego testu moczu.

Czy flozyna zastępuje statynę, aspirynę lub lek przeciwkrzepliwy?

Nie. Te leki oddziałują na inne mechanizmy i mają odrębne wskazania. Flozyna nie jest lekiem przeciwkrzepliwym ani leczeniem zakrzepicy żył głębokich.

Czy muszę pić więcej?

Trzeba unikać odwodnienia, ale ilość płynów powinna być dostosowana do stanu zdrowia. Przy niewydolności serca lub nerek należy stosować indywidualne zalecenia, a nie uniwersalny nakaz wypijania kilku dodatkowych litrów.

Czy każda grzybica oznacza konieczność odstawienia leku?

Nie zawsze. Decyzja zależy od nasilenia, nawrotów i skuteczności leczenia zakażenia. Silny ból krocza z gorączką wymaga natomiast pilnej pomocy.

Czy przy prawidłowym cukrze może wystąpić kwasica?

Tak. Podczas stosowania flozyn stężenie glukozy nie wystarcza do jej wykluczenia. Objawy alarmowe wymagają oceny medycznej i oznaczenia ketonów.

Czy mogę odstawić lek, gdy poprawiło się eGFR lub duszność?

Poprawa może być efektem leczenia. Terapia chorób przewlekłych zwykle nie jest krótkim „kursem”. Decyzję o odstawieniu podejmuje się na podstawie wskazania, tolerancji i aktualnego stanu, z uwzględnieniem sytuacji wymagających czasowej przerwy.

Czy flozyna może zastąpić zabieg udrożnienia tętnicy?

Nie. Nie usuwa mechanicznej przeszkody w tętnicy. Jeżeli niedokrwienie wymaga rewaskularyzacji, farmakoterapia sercowo-nerkowa nie zastępuje takiego leczenia.

21. Najważniejsze informacje

• Flozyny mają zastosowanie szersze niż leczenie cukrzycy. Dapagliflozyna i empagliflozyna mogą chronić serce i nerki również u odpowiednio dobranych osób bez cukrzycy.
• Najmocniejsze dowody dotyczą niewydolności serca i progresji choroby nerek. Efekt zależy od leku, wskazania i populacji.
• Poprawa funkcji naczyń jest obiecująca, lecz nie oznacza usunięcia miażdżycy. Flozyna nie rozpuszcza zwężenia i nie zastępuje redukcji LDL.
• Sygnał amputacji z CANVAS wymaga uwagi. Nie potwierdzono jednolitego wzrostu ryzyka dla całej klasy; aktywna choroba stopy wymaga indywidualnego postępowania.
• Niewielki początkowy spadek eGFR może mieć charakter hemodynamiczny. Znaczne pogorszenie wyniku lub objawy odwodnienia wymagają oceny.
• Kwasica ketonowa może wystąpić bez bardzo wysokiej glikemii. Wymioty, ból brzucha i zaburzenia oddychania są objawami alarmowymi.
• Pacjent powinien znać zasady czasowego wstrzymania terapii. Szczególne znaczenie mają ostra choroba, ograniczenie jedzenia, odwodnienie i operacja.

Dobór leczenia powinien uwzględniać cały obraz pacjenta: naczynia, serce, nerki, metabolizm i sprawność. Największą wartość ma terapia dopasowana do konkretnego ryzyka, z jasno ustalonym planem kontroli.

22. Piśmiennictwo i źródła

Poniżej podano badania pierwotne, metaanalizy, wytyczne oraz dokumenty instytucji regulacyjnych. Numery w tekście prowadzą do odpowiednich pozycji.

1. EMA. Jardiance — charakterystyka produktu leczniczego i informacja o produkcie.
2. EMA. Forxiga — charakterystyka produktu leczniczego i informacja o produkcie.
3. McMurray JJV i wsp. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. NEJM, 2019. DAPA-HF.
4. Solomon SD i wsp. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. NEJM, 2022. DELIVER.
5. Anker SD i wsp. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. NEJM, 2021. EMPEROR-Preserved.
6. Heerspink HJL i wsp. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. NEJM, 2020. DAPA-CKD.
7. EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. NEJM, 2023.
8. Zinman B i wsp. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM, 2015. EMPA-REG OUTCOME.
9. Patel SM i wsp. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and Major Adverse Cardiovascular Outcomes: A SMART-C Collaborative Meta-Analysis. Circulation, 2024.
10. Sridharan K, Sivaramakrishnan G. Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Improve Endothelial Function and Arterial Stiffness in Diabetic Individuals: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Current Vascular Pharmacology, 2025.
11. ESC. Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes, 2023.
12. ESC. Focused Update of the 2021 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2023.
13. KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, 2024.
14. SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Impact of diabetes on the effects of SGLT2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet, 2022.
15. Bonaca MP i wsp. Dapagliflozin and Cardiac, Kidney, and Limb Outcomes in Patients With and Without Peripheral Artery Disease in DECLARE-TIMI 58. Circulation, 2020.
16. Neal B i wsp. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. NEJM, 2017. CANVAS.
17. Perkovic V i wsp. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. NEJM, 2019. CREDENCE.
18. Butt JH i wsp. Heart failure, peripheral artery disease, and dapagliflozin: a patient-level meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. European Heart Journal, 2023.
19. UK Kidney Association. Clinical Practice Guideline: SGLT-2 Inhibition in Adults with Kidney Disease — 2023 Update.
20. Effect of SGLT-2 inhibitors on body composition in patients with type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Endocrinology, 2022.
21. Ferreira JP i wsp. Empagliflozin and uric acid metabolism in diabetes: A post hoc analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2022.
22. Effect of sodium-glucose transporter 2 inhibitors on sarcopenia in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology, 2023.
23. Effects of SGLT2 inhibitors on body composition and potential sarcopenia-related outcomes in type 2 diabetes mellitus: a network meta-analysis, 2026.
24. Effect of dapagliflozin on metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial. BMJ, 2025;389:e083735.
25. Risk of dementia after initiation of SGLT-2 inhibitors versus DPP-4 inhibitors in adults aged 40–69 years with type 2 diabetes: population based cohort study. BMJ, 2024;386:e079475.
26. EMA. Invokana — dokumentacja rejestracyjna.
27. EMA. Steglatro — dokumentacja rejestracyjna.
28. MHRA. SGLT2 inhibitors: reports of Fournier’s gangrene, 2019.
29. MHRA. Monitor ketones in blood during treatment interruption for surgery or acute serious medical illness, 2020.
30. Dorset County Hospital NHS. Sick Day Rules for People with Type 2 Diabetes taking a SGLT-2 Inhibitor.
31. Agarwal R i wsp. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. NEJM, 2025. CONFIDENCE.
32. Butler J i wsp. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. NEJM, 2024. EMPACT-MI.
33. Packer M i wsp. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. NEJM, 2020. EMPEROR-Reduced.

ANGIOMEDIC — edukacja pacjentów w zakresie chorób naczyń. Więcej informacji o angiologii, flebologii, zakrzepicy, chorobach tętnic, kompresjoterapii, obrzękach i diagnostyce USG Doppler: angiomedic.pl.

© 2026 ANGIOMEDIC. Wszelkie prawa zastrzeżone. Kopiowanie i ponowne publikowanie całości lub fragmentów artykułu wymaga zgody ANGIOMEDIC, z uwzględnieniem przypadków dozwolonych przez prawo. Udostępnianie linku do publikacji jest mile widziane.