Owrzodzenie żylne goleni – niewydolność perforatora i refluks żyły podkolanowej. Przypadek kliniczny
ANGIOMEDIC · ATLAS ZMIAN NACZYNIOWYCH · PRZYPADEK KLINICZNY
Czy owrzodzenie żylne może powstać, kiedy główne żyły powierzchowne kończyny są wydolne? Tak. Przedstawiony przypadek 69-letniej pacjentki pokazuje, jak refluks w żyle podkolanowej i nieprawidłowy przepływ przez żyłę przeszywającą (perforator) mogą współistnieć z rozległą, trudno gojącą się raną goleni.
Najważniejsza obserwacja: u pacjentki nie stwierdzono refluksu pni GSV ani SSV. Badanie duplex Doppler wykazało natomiast istotny refluks żyły podkolanowej oraz poszerzony perforator z utrwalonym przepływem z układu głębokiego do powierzchownego. Jest to prawdopodobny, choć wymagający pełnej oceny hemodynamicznej, mechanizm przenoszenia nadciśnienia żylnego na tkanki wokół owrzodzenia.
Jak rozwijała się rana?
Pierwszym objawem były niewielkie, sączące nadżerki skóry lewej goleni. Z czasem powiększały się, łączyły w większy ubytek i zaczęły wydzielać coraz więcej wysięku. Pomimo stosowania miejscowych opatrunków ze srebrem nie uzyskano poprawy. Pacjentka nie chorowała na cukrzycę.
W badaniu stwierdzono rozległą, powierzchowną ranę o nieregularnych granicach, z żółtawym włóknikiem w łożysku. Skóra wokół była zaczerwieniona, łuszcząca się i objęta zmianami wypryskowymi. Widoczne brunatne przebarwienia odpowiadały przewlekłym zmianom związanym z nadciśnieniem żylnym i odkładaniem hemosyderyny.
Obraz kliniczny odpowiadał czynnemu owrzodzeniu żylnemu z wypryskiem zastoinowym. Dodatkowo rozważono kontaktowe zapalenie skóry, które może współistnieć z długotrwałym stosowaniem preparatów i opatrunków. Sam rumień i włóknik nie były wystarczające do rozpoznania zakażenia bakteryjnego.
Co wykazało badanie USG Doppler?
Badanie ultrasonograficzne metodą duplex obejmowało układ żylny i tętniczy lewej kończyny dolnej. Najważniejsze wyniki przedstawiono poniżej.
| Badana struktura | Wynik |
|---|---|
| Żyły głębokie i powierzchowne | Drożne; bez sonograficznych cech zakrzepicy |
| Żyła udowa wspólna (CFV) i udowa (FV) | Wydolne zastawkowo |
| Żyła podkolanowa (PV) | Patologiczny refluks o czasie trwania około 2 sekund |
| Żyła odpiszczelowa (GSV) i odstrzałkowa (SSV) | Pnie wydolne zastawkowo |
| Perforator goleni | Średnica 5 mm; przepływ dopowierzchniowy, obserwowany także w pozycji leżącej; położenie proksymalnie od owrzodzenia |
| Układ tętniczy | W ocenionych odcinkach przepływy trójfazowe, bez cech istotnych zaburzeń hemodynamicznych; do kwalifikacji pełnej kompresji potrzebna jest dodatkowo obiektywna ocena perfuzji, np. ABI |
Dlaczego perforator może mieć znaczenie?
Perforatory to żyły łączące powierzchowny i głęboki układ żylny. W prawidłowych warunkach ich zastawki oraz działanie pompy mięśniowej łydki pomagają utrzymywać właściwy kierunek odpływu krwi. Kiedy dochodzi do nieprawidłowego przepływu na zewnątrz, ciśnienie z układu głębokiego może być przenoszone do żył powierzchownych i mikrokrążenia skóry.
U opisanej pacjentki perforator miał 5 mm średnicy, był położony w sąsiedztwie zmiany troficznej i wykazywał stały przepływ dopowierzchniowy. Współistniał z nim refluks żyły podkolanowej trwający około 2 sekund. Te obserwacje sugerują mechanizm miejscowego nadciśnienia żylnego, który może utrudniać gojenie.
Istotne zastrzeżenie: sam duży wymiar perforatora i przepływ dopowierzchniowy w spoczynku nie przesądzają jeszcze o jego roli przyczynowej ani o wskazaniu do zamknięcia. Przed leczeniem zabiegowym należy określić przepływ w warunkach dynamicznych, połączenia żyły z siecią powierzchowną i ewentualną rolę w krążeniu obocznym, a także ocenić odpływ proksymalny.
Co widać na skórze i skąd te zmiany?
- Żółtawy włóknik: nalot w łożysku przewlekłej rany; nie jest równoznaczny z obecnością ropy.
- Wysięk: wynika m.in. z przewlekłego stanu zapalnego i zaburzeń gospodarki płynowej w tkankach objętych nadciśnieniem żylnym.
- Brunatne przebarwienia: są typowe dla przewlekłych zmian zastoinowych, związanych między innymi z odkładaniem hemosyderyny.
- Zaczerwienienie i złuszczanie skóry: mogą odpowiadać wypryskowi zastoinowemu; przy nasileniu po stosowaniu opatrunków lub preparatów należy również rozważyć wyprysk kontaktowy.
Przewlekłe nadciśnienie żylne zaburza mikrokrążenie, nasila reakcję zapalną i ogranicza zdolność tkanek do regeneracji. Dlatego samo przykrycie rany opatrunkiem często nie wystarcza: konieczne jest równoczesne leczenie przyczyny.
Jak leczy się takie owrzodzenie?
1. Kompresjoterapia – podstawa postępowania
W prawidłowo zakwalifikowanym owrzodzeniu żylnym ucisk zewnętrzny pomaga ograniczyć nadciśnienie żylne i obrzęk. Stosuje się odpowiednio dobrane bandaże krótkorozciągliwe, systemy wielowarstwowe lub wyroby kompresyjne przeznaczone do leczenia owrzodzeń. Dobór metody i siły ucisku zależy od tolerancji pacjenta, stanu rany i perfuzji tętniczej.
Przed pełną kompresją należy obiektywnie ocenić ukrwienie kończyny, zwykle przez pomiar ABI; w wybranych przypadkach potrzebny jest także TBI. Prawidłowy jakościowo obraz przepływu tętniczego w USG nie zastępuje automatycznie tych pomiarów.
2. Oczyszczanie rany i kontrola wysięku
Postępowanie miejscowe obejmuje regularną ocenę rany, delikatne oczyszczanie i – jeśli jest wskazane – opracowanie złogów włóknika. Przy większym wysięku zwykle potrzebny jest opatrunek chłonny, dobrze utrzymujący płyn także pod kompresją. Ważna jest ochrona skóry okołorannej przed maceracją i urazami przy zmianach opatrunków.
Nie ma jednego opatrunku odpowiedniego do każdego owrzodzenia. Dobór materiału zależy od ilości wysięku, stanu łożyska, bolesności i ewentualnej nadwrażliwości na składniki preparatów.
3. Leczenie wyprysku wokół owrzodzenia
Skóra wokół rany wymaga ochrony barierowej oraz właściwej pielęgnacji. Przy nasilonym stanie zapalnym można rozważyć krótkotrwałe leczenie przeciwzapalne na nieuszkodzoną skórę, zgodnie z zaleceniem lekarza. W przypadku podejrzenia alergii kontaktowej konieczna może być ocena dermatologiczna i testy płatkowe.
4. Ocena ewentualnego leczenia zabiegowego
W wybranych przypadkach owrzodzeń związanych z niewydolnymi perforatorami rozważa się zabiegi, np. skleroterapię pod kontrolą USG albo ablację. Nie są one jednak automatycznie wskazane u każdej osoby z poszerzonym perforatorem. Kluczowe znaczenie ma mapowanie hemodynamiczne i upewnienie się, że oceniana żyła nie stanowi ważnej drogi odpływu obocznego.
W tym przypadku pnie GSV i SSV pozostawały wydolne, dlatego nie ma podstaw do proponowania ich ablacji na podstawie przedstawionego badania. Celem ewentualnej interwencji byłaby patologiczna droga refluksu rzeczywiście związana z owrzodzeniem, a nie prawidłowo funkcjonujące naczynia.
5. Leczenie uzupełniające i czynniki utrudniające gojenie
W niektórych sytuacjach lekarz może rozważyć leczenie farmakologiczne wspomagające, ale nie zastępuje ono kompresji ani postępowania przyczynowego. Znaczenie mają również sprawność pompy mięśniowej łydki, regularny ruch i odpowiednie leczenie chorób współistniejących.
U pacjentki zwrócono uwagę na obecność amlodypiny w stosowanym leczeniu nadciśnienia. Ten lek może nasilać obrzęki obwodowe, co bywa niekorzystne przy przewlekłej chorobie żylnej. Ewentualne zmiany leczenia hipotensyjnego wymagają jednak indywidualnej decyzji lekarza prowadzącego; nie należy odstawiać leków samodzielnie.
Kiedy należy podejrzewać zakażenie rany?
Żółty nalot, wysięk czy obecność bakterii na powierzchni przewlekłej rany nie oznaczają automatycznie infekcji wymagającej antybiotyku. Do niepokojących objawów należą: szybko szerzący się rumień poza obręb rany, wzrost ucieplenia i bolesności, nagłe pogorszenie stanu miejscowego, gorączka lub objawy ogólne. Wymagają one pilnej oceny lekarskiej.
Rutynowe stosowanie antybiotyków ogólnych oraz długotrwałe stosowanie opatrunków przeciwbakteryjnych bez wskazań klinicznych nie powinno zastępować leczenia przyczynowego owrzodzenia.
Jak monitorować gojenie?
Kontrola powinna uwzględniać wielkość i głębokość rany, ilość wysięku, charakter tkanki w łożysku, stan skóry otaczającej i tolerancję kompresji. Przydatne są zdjęcia wykonywane w podobnych warunkach oraz pomiar powierzchni owrzodzenia. Brak oczekiwanej poprawy wymaga ponownej oceny rozpoznania i czynników utrudniających gojenie. W ranach nietypowych lub przewlekle niegojących się może być wskazana biopsja.
Najczęstsze pytania
Czy owrzodzenie żylne może powstać bez żylaków GSV i SSV?
Tak. Przewlekłe nadciśnienie żylne może wynikać także z refluksu w układzie głębokim, niewydolnych perforatorów lub zaburzeń odpływu. Dlatego badanie Doppler powinno obejmować więcej niż same żyły odpiszczelowe.
Czy perforator o średnicy 5 mm trzeba zamknąć?
Nie na podstawie samej średnicy. Należy potwierdzić patologiczny charakter przepływu, związek z owrzodzeniem i ocenić odpływ żylny. Leczenie zabiegowe jest rozważane indywidualnie.
Czy żółty włóknik oznacza infekcję?
Nie. Włóknik jest częstym elementem łożyska przewlekłej rany. Zakażenie rozpoznaje się na podstawie całego obrazu klinicznego, a nie jednego koloru nalotu.
Dlaczego opatrunki nie wystarczyły?
Opatrunki kontrolują środowisko gojenia, ale same nie likwidują nadciśnienia żylnego. W leczeniu potrzebna jest właściwie dobrana kompresjoterapia oraz ocena możliwości usunięcia hemodynamicznej przyczyny owrzodzenia.
Wniosek z przypadku: utrzymujące się owrzodzenie goleni wymaga pełnej diagnostyki żylnej, nawet jeśli GSV i SSV są wydolne. W opisywanej sytuacji diagnostycznie istotne okazały się refluks żyły podkolanowej i poszerzony perforator z przepływem dopowierzchniowym. Skuteczne leczenie powinno łączyć pielęgnację rany, kompresję dobraną do perfuzji kończyny oraz ocenę przyczyn zaburzeń hemodynamicznych.
Źródła i wytyczne
- De Maeseneer MG i wsp. ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63:184–267.
- Attaran RR i wsp. 2025 SCAI Clinical Practice Guidelines for the Management of Chronic Venous Disease. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2025;4(8):103729. Zalecenie dla ablacji perforatorów związanych z owrzodzeniem: warunkowe, niska pewność dowodów.
- Valesky EM i wsp. Diagnosis and treatment of venous leg ulcers: German S2k guideline. J Dtsch Dermatol Ges. 2024.
- NICE. Leg ulcer infection: antimicrobial prescribing, NG152. 2020.
Artykuł ma charakter edukacyjny i przedstawia zanonimizowany przypadek kliniczny. Opis wyników dotyczy jednej pacjentki; nie stanowi indywidualnego zalecenia dla innych osób. Rozpoznanie i sposób leczenia owrzodzenia powinny wynikać z badania lekarskiego oraz oceny ukrwienia i hemodynamiki żylnej. Dodatkowe informacje o chorobach naczyń: angiomedic.pl.
