Obrzęk limfatyczny a trudno gojące się rany — przypadek kliniczny z diagnostyką USG Doppler
ANGIOMEDIC · ATLAS KLINICZNY RAN I OWRZODZEŃ
Przewlekły obrzęk kończyny dolnej nie zawsze jest następstwem niewydolności żylnej. W diagnostyce należy uwzględnić zaburzenia odpływu chłonki, choroby tętnic, schorzenia ogólnoustrojowe oraz miejscowe przyczyny uszkodzeń skóry. Przedstawiony przypadek pokazuje, dlaczego prawidłowy wynik USG Doppler układu żylnego nie kończy diagnostyki pacjenta z obrzękiem i trudno gojącymi się ranami.
U pacjentki stwierdzono przewlekły obrzęk kończyny dolnej o prawdopodobnej etiologii limfatycznej, któremu towarzyszyły zmiany troficzne skóry, miejscowe ubytki naskórka oraz ognisko pokryte ciemnym strupem. Badanie USG Doppler nie wykazało zakrzepicy ani niewydolności zastawkowej układu żylnego. W ocenie tętniczej stwierdzono zachowane przepływy w tętnicach piszczelowych, natomiast w tętnicy strzałkowej nie uwidoczniono przepływu.
Najważniejsze zagadnienie kliniczne
Jak bezpiecznie leczyć przewlekły obrzęk i współistniejące rany, jeżeli badanie żylne nie wykazuje niewydolności, a ocena tętnicza nie pozwala jeszcze jednoznacznie potwierdzić odpowiedniej perfuzji tkanek?
1. Obraz kliniczny pacjentki
U pacjentki występował przewlekły obrzęk kończyny dolnej, którego obraz kliniczny sugerował zaburzenia odpływu limfatycznego. Na skórze widoczne były przebarwienia, miejscowe uszkodzenia naskórka, zmiany troficzne oraz niewielkie ognisko pokryte ciemnym strupem.
Obrzęk limfatyczny rozwija się w następstwie niewydolności transportowej układu chłonnego. Utrudniony odpływ chłonki prowadzi do gromadzenia płynu i składników białkowych w przestrzeni śródmiąższowej, a w przebiegu przewlekłym może sprzyjać stanowi zapalnemu, włóknieniu tkanek i przebudowie skóry.
W zaawansowanych przypadkach obserwuje się pogrubienie skóry, hiperkeratozę, brodawczakowatość, zwiększoną podatność na uszkodzenia naskórka oraz nawrotowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej. Przewlekły obrzęk może również utrudniać proces gojenia istniejących ran.
Nie oznacza to jednak, że każde owrzodzenie występujące na obrzękniętej kończynie ma wyłącznie etiologię limfatyczną. Należy zawsze uwzględnić możliwość współistnienia urazu, ucisku, niedokrwienia, choroby żylnej lub innych schorzeń.
2. Dokumentacja fotograficzna
Przedstawione trzy fotografie pochodzą z dokumentacji klinicznej tej samej pacjentki. Obrazują różne cechy morfologiczne uszkodzeń skóry w przebiegu przewlekłego obrzęku. Nie są prezentowane jako udokumentowane kolejne etapy gojenia.
3. Wyniki badania USG Doppler
W diagnostyce wykonano badanie ultrasonograficzne naczyń kończyny dolnej z oceną układu żylnego i tętniczego.
| Układ żylny | W ocenionych naczyniach nie stwierdzono zakrzepicy ani niewydolności zastawkowej. |
|---|---|
| Tętnice piszczelowe | Przepływy wysokoporowe, dwufazowe, PSV do 0,60 m/s (60 cm/s). |
| Tętnica strzałkowa (FibA) | Nie uwidoczniono przepływu. Podejrzenie niedrożności, bez jednoznacznego potwierdzenia na podstawie dostępnych danych. |
| Charakter obrzęku | Obraz kliniczny sugerujący etiologię limfatyczną. |
| Ocena perfuzji | Brak przedstawionych wyników ABI, ciśnienia paluchowego i TBI. |
4. Dlaczego niewydolność żylna nie wydaje się główną przyczyną obrzęku?
Przewlekła niewydolność żylna jest częstą przyczyną obrzęków kończyn dolnych, zmian troficznych skóry oraz owrzodzeń, zwłaszcza w okolicy kostki przyśrodkowej. Typowe zmiany mogą obejmować przebarwienia hemosyderynowe, wyprysk żylny, lipodermatosclerosis oraz owrzodzenia związane z utrzymującym się nadciśnieniem żylnym.
W przedstawionym przypadku badanie USG Doppler nie wykazało jednak zakrzepicy ani niewydolności zastawkowej ocenionego układu żylnego. Wynik ten przemawia przeciwko refluksowi żylnemu jako głównemu mechanizmowi obserwowanego obrzęku.
Nie jest to jednak samodzielne potwierdzenie obrzęku limfatycznego. Rozpoznanie wymaga uwzględnienia wywiadu, charakteru obrzęku, zmian skórnych, ewentualnego objawu Stemmera oraz innych przyczyn miejscowych i ogólnoustrojowych. W wybranych przypadkach pomocne są dodatkowe badania układu chłonnego.
Wniosek diagnostyczny
Brak refluksu i zakrzepicy w ocenionym układzie żylnym, przy współistniejącym przewlekłym obrzęku i zmianach troficznych skóry, uzasadnia poszukiwanie poz żylnego mechanizmu obrzęku, w tym niewydolności układu limfatycznego.
5. Znaczenie oceny układu tętniczego
W tętnicach piszczelowych zarejestrowano przepływy wysokoporowe, dwufazowe, z prędkością szczytową skurczową PSV do 0,60 m/s. Obraz ten nie wskazywał na wyraźne, ciężkie zaburzenia przepływu w ocenionych odcinkach tych naczyń.
Jednocześnie w tętnicy strzałkowej nie uwidoczniono przepływu, co nasuwa podejrzenie jej niedrożności. Należy jednak pamiętać, że brak sygnału dopplerowskiego może wynikać również z ograniczeń technicznych badania, niewielkiej prędkości przepływu lub trudności w uwidocznieniu naczynia.
Zachowane przepływy w tętnicach piszczelowych nie są równoznaczne z potwierdzeniem prawidłowej perfuzji wszystkich tkanek kończyny. U pacjentów z trudno gojącymi się ranami istotna jest także ocena ciśnienia perfuzyjnego, szczególnie w dystalnych częściach kończyny.
ABI, TBI i ciśnienie paluchowe
Wskaźnik kostka–ramię (ABI) jest podstawowym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce choroby tętnic obwodowych. Przy podejrzeniu zaburzeń perfuzji dystalnej, zwłaszcza gdy ABI może być niemiarodajny, przydatne są również pomiary ciśnienia paluchowego i wskaźnika paluch–ramię (TBI). W uzasadnionych przypadkach można rozważyć także ocenę TcPO₂ lub ciśnienia perfuzji skóry.
Ważne przed kompresjoterapią
U pacjentki z ranami i podejrzeniem współistniejącej choroby tętnic należy obiektywnie ocenić perfuzję przed zastosowaniem intensywnej kompresji. Sama obecność dwufazowych przepływów w tętnicach piszczelowych nie wystarcza do pełnej kwalifikacji do leczenia uciskowego.
6. Interpretacja zmian skórnych
Żółtawe naloty w dnie rany
Żółtawy materiał widoczny w obrębie ubytków może odpowiadać włóknikowi lub innym składnikom łożyska rany. Jego obecność nie jest samodzielnym dowodem zakażenia bakteryjnego. Decyzja o leczeniu przeciwdrobnoustrojowym powinna opierać się na obrazie klinicznym, a nie wyłącznie na kolorze dna rany.
Czerwona tkanka w obrębie owrzodzenia
Czerwone obszary w dnie rany mogą odpowiadać tkance ziarninowej. Ich ocena powinna uwzględniać głębokość ubytku, charakter wysięku, kruchość tkanek, stan brzegów rany oraz skóry otaczającej.
Ciemny strup — dlaczego wymaga szczególnej uwagi?
Na jednej z fotografii widoczna jest niewielka zmiana pokryta ciemnym strupem. Taki obraz nie jest swoisty dla obrzęku limfatycznego. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić uszkodzenie urazowe, miejscowy ucisk, niedokrwienie oraz inne przyczyny uszkodzenia tkanek.
Jeżeli w wywiadzie występowały wcześniejsze zabiegi w okolicy zmiany, można również rozważyć miejscowe powikłania pozabiegowe. Bez potwierdzenia takiego wywiadu nie należy jednak przypisywać zmiany określonej procedurze.
W przypadku podejrzenia niedokrwienia nie należy rutynowo usuwać stabilnego, suchego strupa przed odpowiednią oceną ukrwienia. Odmiennego, niekiedy pilnego postępowania wymagają zmiany z zakażeniem, wilgotną martwicą lub objawami zagrożenia kończyny.
7. Leczenie przeciwobrzękowe
Podstawą postępowania w obrzęku limfatycznym jest kompleksowe leczenie przeciwobrzękowe, obejmujące odpowiednio dobraną kompresjoterapię, aktywność fizyczną, pielęgnację skóry, edukację pacjenta oraz — zależnie od wskazań — specjalistyczne techniki terapii przeciwobrzękowej.
W przypadku aktywnych ran dobór wyrobów uciskowych i opatrunków musi uwzględniać stan skóry, ilość wysięku, tolerancję leczenia oraz ewentualną współistniejącą chorobę tętnic obwodowych.
Bezpieczeństwo kompresjoterapii
Przy podejrzeniu choroby tętnic obwodowych kwalifikacja do kompresji wymaga uwzględnienia ABI, bezwzględnego ciśnienia skurczowego na kostce oraz — w odpowiednich sytuacjach — ciśnienia paluchowego. W przypadku znacznego niedokrwienia leczenie uciskowe może wymagać ograniczenia lub być przeciwwskazane.
Istotne ograniczenie
Utrzymywana kompresja elastyczna jest przeciwwskazana w ciężkim niedokrwieniu, w szczególności przy ciśnieniu skurczowym na kostce poniżej 60 mmHg lub ciśnieniu paluchowym poniżej 30 mmHg. W przypadkach granicznych lub przy współistnieniu choroby tętnic i obrzęku konieczna jest indywidualna kwalifikacja specjalistyczna. Odmienne zasady mogą dotyczyć wybranych systemów kompresji nieelastycznej lub pneumatycznej, stosowanych pod odpowiednim nadzorem.
8. Leczenie miejscowe ran — zastosowanie koncepcji TIME
W leczeniu miejscowym ran przewlekłych pomocna jest koncepcja TIME, obejmująca ocenę tkanek w łożysku rany, zakażenia i stanu zapalnego, wilgotności oraz brzegów rany. Stanowi ona narzędzie systematycznej oceny i planowania postępowania, ale nie zastępuje diagnostyki naczyniowej ani leczenia przyczyny powstania rany.
T — Tissue: ocena tkanek
Należy ocenić obecność żywych i nieżywotnych tkanek, włóknika, strupów oraz ewentualnej martwicy. Sposób opracowania rany zależy od etiologii, ukrwienia, charakteru tkanek i stanu klinicznego pacjenta. W przypadku podejrzenia niedokrwienia decyzja o usuwaniu tkanek wymaga szczególnej ostrożności.
I — Infection/Inflammation: zakażenie i zapalenie
Rany przewlekłe mogą być skolonizowane przez drobnoustroje bez klinicznego zakażenia. Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa jest wskazana w odpowiednich sytuacjach klinicznych, a nie rutynowo z powodu obecności nalotu, dodatniego posiewu lub samego przewlekłego charakteru rany.
M — Moisture: kontrola wilgotności
Dobór opatrunku powinien uwzględniać ilość wysięku i potrzebę utrzymania odpowiedniego środowiska gojenia. Nadmierna wilgotność może prowadzić do maceracji skóry otaczającej, natomiast przesuszenie łożyska rany może utrudniać proces gojenia.
E — Edge: brzegi rany
Ocena brzegów rany pozwala monitorować postęp naskórkowania i identyfikować czynniki hamujące gojenie. Brak poprawy mimo właściwego leczenia powinien skłaniać do ponownej oceny etiologii, perfuzji, obciążenia mechanicznego i ewentualnych wskazań do dalszej diagnostyki.
9. Monitorowanie procesu gojenia
W dokumentacji rany warto systematycznie odnotowywać jej lokalizację, długość, szerokość, głębokość, charakter dna, ilość wysięku, stan brzegów oraz skóry otaczającej. Dokumentacja fotograficzna może być pomocna w ocenie dynamiki gojenia, pod warunkiem wykonywania zdjęć w porównywalnych warunkach oświetlenia, odległości i kadrowania.
Jeżeli rana nie wykazuje oczekiwanej poprawy, należy ponownie ocenić jej etiologię i zastosowane leczenie. Szczególne znaczenie ma weryfikacja ukrwienia kończyny, skuteczności leczenia przeciwobrzękowego oraz obecności czynników utrudniających gojenie.
10. Objawy wymagające pilnej oceny lekarskiej
Objawy alarmowe
- Gwałtownie narastający ból kończyny lub rany.
- Nagłe oziębienie, zblednięcie lub sinica stopy.
- Szybko szerzące się zaczerwienienie i obrzęk.
- Gorączka lub objawy ogólnoustrojowego zakażenia.
- Pojawienie się wilgotnej martwicy albo szybko postępującego uszkodzenia tkanek.
- Nowe zaburzenia czucia lub ruchomości kończyny, zwłaszcza z objawami ostrego niedokrwienia.
11. Czego uczy ten przypadek?
- Nie każdy przewlekły obrzęk kończyny dolnej ma etiologię żylną. Brak refluksu i zakrzepicy w USG Doppler wymaga rozważenia innych mechanizmów, w tym zaburzeń odpływu chłonki.
- Obrzęk limfatyczny może sprzyjać uszkodzeniom skóry i utrudnionemu gojeniu. Nie oznacza to jednak, że wszystkie zmiany skórne można przypisać wyłącznie niewydolności układu chłonnego.
- Zachowane przepływy w tętnicach piszczelowych nie wykluczają zaburzeń perfuzji dystalnej. W odpowiednich przypadkach konieczne są dodatkowe pomiary, w tym ABI i ciśnienia paluchowego.
- Ciemny strup wymaga diagnostyki różnicowej. Jego obecność nie jest charakterystycznym objawem obrzęku limfatycznego i nie pozwala samodzielnie potwierdzić martwicy niedokrwiennej.
- Kompresjoterapia wymaga odpowiedniej kwalifikacji. Szczególnie ważne jest uwzględnienie współistniejącej choroby tętnic obwodowych.
- Skuteczne leczenie rany wymaga leczenia przyczynowego. Sam dobór opatrunku nie zastępuje diagnostyki naczyniowej i kompleksowego postępowania przeciwobrzękowego.
12. Podsumowanie
Przedstawiony przypadek pokazuje znaczenie diagnostyki różnicowej przewlekłego obrzęku kończyny dolnej z towarzyszącymi uszkodzeniami skóry. Brak zakrzepicy i niewydolności zastawkowej w ocenionym układzie żylnym przemawia przeciwko refluksowi żylnemu jako głównej przyczynie obrzęku, natomiast obraz kliniczny sugeruje komponent limfatyczny.
Jednocześnie brak uwidocznionego przepływu w tętnicy strzałkowej oraz obecność zmiany pokrytej ciemnym strupem uzasadniają ostrożność diagnostyczną. Przed zastosowaniem intensywnej kompresjoterapii i ewentualnym opracowaniem tkanek należy uwzględnić ocenę perfuzji kończyny.
Najważniejszym elementem postępowania pozostaje połączenie badania klinicznego, diagnostyki USG Doppler, obiektywnej oceny ukrwienia, odpowiednio dobranego leczenia przeciwobrzękowego i właściwego zaopatrzenia miejscowego ran.
ANGIOMEDIC — Atlas Kliniczny Ran i Owrzodzeń
Publikacja przedstawia przypadek kliniczny i ma charakter edukacyjny. Nie zastępuje indywidualnej konsultacji, badania przedmiotowego ani kwalifikacji do leczenia. Fotografie przedstawiają tę samą pacjentkę i nie dokumentują potwierdzonej chronologii gojenia.
Piśmiennictwo
- International Society of Lymphology. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema: 2023 Consensus Document. Lymphology.
- De Maeseneer M.G.R. i wsp. Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2022.
- Aboyans V. i wsp. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Society of Cardiology.
- International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidelines — Peripheral Artery Disease, 2023. IWGDF.
Dokumentacja fotograficzna: materiał kliniczny ANGIOMEDIC. Publikacja zdjęć wymaga potwierdzenia odpowiedniej zgody pacjentki i wyeliminowania informacji umożliwiających jej identyfikację.
Dodatkowe informacje na temat chorób naczyń w Internecie pod adresem: angiomedic.pl
