Przewlekły ból miednicy u kobiet – kiedy przyczyną mogą być żyły?

Zaburzenia żylne miednicy (PeVD), żylaki miednicy i przewlekły ból podbrzusza

Przewlekły ból podbrzusza u kobiety najczęściej kieruje diagnostykę w stronę ginekologii. Poszukuje się endometriozy, mięśniaków, torbieli jajników, zrostów, chorób pęcherza moczowego, zaburzeń czynnościowych jelit czy problemów mięśniowo-powięziowych dna miednicy. Jest to uzasadnione, ponieważ przyczyn przewlekłego bólu miednicy może być wiele.

Istnieje jednak jeszcze jedna, wciąż niedostatecznie rozpoznawana grupa przyczyn: zaburzenia żylne miednicy – pelvic venous disorders (PeVD). Mogą one prowadzić do przewlekłego bólu lub uczucia ciężaru w miednicy, dyspareunii, żylaków sromu i krocza, nietypowych żylaków kończyn dolnych, a niekiedy również objawów ze strony pęcherza.

Nie tylko „zespół przekrwienia miednicy”

Przez wiele lat używano określeń takich jak pelvic congestion syndrome, zespół May-Thurnera czy zespół dziadka do orzechów. Problem polega na tym, że u jednej pacjentki może jednocześnie występować kilka mechanizmów: refluks w żyle jajnikowej, niewydolność gałęzi żył biodrowych wewnętrznych oraz przeszkoda w odpływie przez żyłę biodrową lub nerkową.

Współczesna flebologia coraz częściej posługuje się szerszym pojęciem pelvic venous disorders (PeVD). Klasyfikacja SVP opisuje oddzielnie objawy (Symptoms), żylaki (Varices) i patofizjologię (Pathophysiology). Takie podejście lepiej odzwierciedla złożoność choroby niż przypisywanie każdej pacjentki do jednego „zespołu”.

Jak krąży krew żylna w miednicy?

Układ żylny miednicy tworzy rozbudowaną sieć połączeń. Krew odpływa m.in. przez żyły jajnikowe, żyły biodrowe wewnętrzne oraz sploty przymaciczne, przypochwowe, okołopęcherzowe i odbytnicze. Naczynia te łączą się również z żyłami krocza, sromu, pośladków i kończyn dolnych.

Istnieje przy tym ważna asymetria anatomiczna. Prawa żyła jajnikowa uchodzi zazwyczaj bezpośrednio do żyły głównej dolnej, natomiast lewa żyła jajnikowa uchodzi do lewej żyły nerkowej. Z tego powodu zaburzenie odpływu przez lewą żyłę nerkową może zwiększać ciśnienie w lewej żyle jajnikowej i sprzyjać przepływowi wstecznemu w kierunku miednicy.

Co właściwie dzieje się w PeVD?

Refluks żylny

Zastawki w żyle jajnikowej lub w gałęziach żył biodrowych wewnętrznych nie utrzymują prawidłowego kierunku przepływu. Krew cofa się i wypełnia sploty żylne miednicy, powodując ich poszerzenie i wzrost ciśnienia żylnego.

Przeszkoda w odpływie

Krew może napotykać utrudnienie w większym naczyniu, np. w lewej żyle nerkowej lub lewej żyle biodrowej wspólnej. Organizm tworzy wówczas drogi oboczne, a część krwi może zostać skierowana do naczyń miednicy.

Mechanizm mieszany

W praktyce często współistnieją oba zjawiska: przeszkoda w odpływie i wtórny refluks. To jeden z powodów, dla których samo zamknięcie jednej poszerzonej żyły nie zawsze rozwiązuje problem.

Jakie objawy mogą sugerować zaburzenia żylne miednicy?

Objawy PeVD są nieswoiste i mogą naśladować inne choroby. Najbardziej charakterystyczny jest przewlekły ból lub uczucie ciężaru w miednicy, często nasilające się w ciągu dnia, podczas długiego stania lub siedzenia. U części kobiet dolegliwości zmniejszają się po odpoczynku w pozycji leżącej.

• tępy ból podbrzusza lub uczucie rozpierania,
• nasilanie dolegliwości pod koniec dnia, po długim staniu lub siedzeniu,
• ból podczas lub po stosunku (dyspareunia),
• dolegliwości około miesiączki,
• uczucie parcia na pęcherz lub inne nieswoiste objawy urologiczne,
• żylaki sromu i krocza,
• nietypowe żylaki pośladków, tylnej lub przyśrodkowej powierzchni uda,
• nawracające żylaki kończyn dolnych mimo wcześniejszego leczenia.

Dlaczego diagnostyka bywa trudna?

Przewlekły ból miednicy jest objawem, który może mieć wiele przyczyn. Podobne dolegliwości mogą występować w endometriozie, mięśniakach macicy, chorobach pęcherza, przewlekłych infekcjach, chorobach jelit, zrostach pooperacyjnych, chorobach kręgosłupa lędźwiowego oraz dysfunkcji mięśni dna miednicy.

Co ważne, PeVD może współistnieć z inną chorobą. Rozpoznanie endometriozy nie oznacza zatem automatycznie, że każda dolegliwość musi wynikać właśnie z niej. U części pacjentek konieczna jest diagnostyka wielokierunkowa.

Jak diagnozuje się zaburzenia żylne miednicy?

Wywiad i badanie kliniczne

Znaczenie ma charakter bólu, jego zależność od pozycji ciała, nasilenie pod koniec dnia, związek z miesiączką i współżyciem, przebyte ciąże, wcześniejsze leczenie żylaków oraz obecność żylaków sromu, krocza lub nietypowych żylaków kończyn.

USG Doppler przezbrzuszne

Badanie pozwala ocenić m.in. żyłę główną dolną, żyły biodrowe, lewą żyłę nerkową i – w odpowiednich warunkach – żyły jajnikowe. Ocenia się nie tylko średnicę naczynia, ale przede wszystkim kierunek przepływu, refluks, krążenie oboczne oraz zmienność przepływu podczas oddychania i zmiany pozycji ciała.

USG przezpochwowe

Umożliwia dokładniejszą ocenę splotów przymacicznych, przypochwowych, okołojajnikowych i innych naczyń miednicy. Poszukuje się poszerzonych, krętych żył oraz – co ważniejsze – nieprawidłowego kierunku przepływu i refluksu.

Punkty ucieczki – dlaczego żylaki miednicy mogą być widoczne na nodze?

Podwyższone ciśnienie w żyłach miednicy może być przenoszone poza miednicę poprzez tzw. pelvic escape points. Krew szuka alternatywnej drogi odpływu przez żyły sromu, krocza, pachwiny, pośladka lub uda.

Dlatego żylaki pochodzenia miednicznego mogą mieć nietypową lokalizację i nawracać pomimo wcześniejszego leczenia powierzchownych żył kończyn dolnych. U takich pacjentek diagnostyka nie powinna kończyć się na standardowym badaniu żył nóg.

Czy każda poszerzona żyła jajnikowa oznacza chorobę?

Nie. Poszerzona żyła jajnikowa może występować również u kobiet bez dolegliwości. Z drugiej strony naczynie, które nie jest spektakularnie poszerzone, może wykazywać istotny refluks.

Dlatego wynik tomografii opisujący „poszerzoną żyłę jajnikową” nie powinien automatycznie oznaczać kwalifikacji do embolizacji. Decyzję podejmuje się po zestawieniu objawów z pełnym obrazem hemodynamicznym.

Ucisk lewej żyły nerkowej

Lewa żyła nerkowa przebiega pomiędzy dużymi naczyniami jamy brzusznej. U części osób może dochodzić do jej znacznego modelowania lub ucisku. W określonych warunkach może to utrudniać odpływ krwi z lewej nerki i powodować rozwój krążenia obocznego, m.in. przez lewą żyłę jajnikową.

Sam obraz ucisku w TK nie jest jednak równoważny z objawowym zespołem. Znaczenie ma obecność odpowiednich objawów, kierunek przepływu, rozwój krążenia obocznego oraz inne cechy hemodynamiczne.

Ucisk lewej żyły biodrowej wspólnej

Innym mechanizmem jest ucisk lewej żyły biodrowej wspólnej przez sąsiadującą tętnicę. Jeśli utrudnienie odpływu jest rzeczywiście istotne, może prowadzić do rozwoju krążenia obocznego, przeciążenia naczyń miednicy i – u części pacjentek – objawów ze strony lewej kończyny dolnej.

Również w tym przypadku obraz anatomiczny trzeba interpretować ostrożnie. Różnego stopnia ucisk lewej żyły biodrowej może być widoczny także u osób bez objawów. Leczy się pacjentkę i jej zaburzenia hemodynamiczne, a nie sam obraz TK.

TK, MR, flebografia i IVUS – kiedy potrzebne są dalsze badania?

Gdy USG wskazuje na złożoną patologię lub istnieje podejrzenie przeszkody w odpływie z dużych żył, diagnostykę można rozszerzyć o tomografię komputerową albo rezonans magnetyczny. Badania te dobrze pokazują anatomię, ale nadal wymagają interpretacji w kontekście objawów i hemodynamiki.

U pacjentek kwalifikowanych do leczenia wewnątrznaczyniowego wykorzystuje się również flebografię, a w wybranych przypadkach ultrasonografię wewnątrznaczyniową (IVUS), szczególnie przy dokładnej ocenie zwężeń żył biodrowych.

Jak leczy się zaburzenia żylne miednicy?

Nie istnieje jedna metoda odpowiednia dla wszystkich pacjentek. Leczenie zależy od dominującego mechanizmu choroby, nasilenia objawów, lokalizacji refluksu i ewentualnej obecności przeszkody w odpływie.

Postępowanie zachowawcze

W wybranych przypadkach leczenie rozpoczyna się od postępowania zachowawczego oraz równoległego leczenia innych możliwych przyczyn bólu miednicy.

Embolizacja niewydolnych żył

Jeśli dominującym problemem jest udokumentowany refluks w żyle jajnikowej lub odpowiednich gałęziach żył biodrowych wewnętrznych, można rozważyć leczenie wewnątrznaczyniowe polegające na zamknięciu patologicznych naczyń. Stosuje się m.in. coile, plugi naczyniowe, środki obliterujące lub techniki łączone.

Dostępne badania wskazują na wysoką skuteczność techniczną embolizacji i poprawę objawów u wielu odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek. Jednocześnie protokoły leczenia pozostają zróżnicowane, a jakość dowodów jest ograniczona przez niewielką liczbę badań randomizowanych.

Leczenie przeszkody w odpływie

Jeżeli dominującym mechanizmem jest istotna przeszkoda w odpływie przez żyłę biodrową lub inną dużą żyłę i obraz jest zgodny z objawami pacjentki, w wybranych sytuacjach rozważa się leczenie wewnątrznaczyniowe, w tym stentowanie.

Dlaczego „zamknijmy żyłę jajnikową” nie zawsze wystarcza?

Jeśli żyła jajnikowa pełni jednocześnie funkcję drogi obocznej omijającej istotną przeszkodę w odpływie, jej zamknięcie bez zrozumienia całej hemodynamiki może nie usunąć źródła problemu. W diagnostyce trzeba więc odpowiedzieć na trzy podstawowe pytania:

1. Skąd napływa nadmiar krwi?
2. Dokąd krew odpływa?
3. Czy refluks jest pierwotny, czy stanowi drogę oboczną omijającą przeszkodę?

Dopiero po takiej analizie można racjonalnie zaplanować leczenie.

Przykład kliniczny – zaburzenie wielopoziomowe

W praktyce spotyka się pacjentki, u których przewlekły ból miednicy współistnieje z inną chorobą, np. endometriozą, a badanie naczyniowe ujawnia jednocześnie kilka elementów zaburzonej hemodynamiki: refluks w żyle jajnikowej, niewydolność splotów żylnych miednicy, niewydolność gałęzi żył biodrowych wewnętrznych oraz dynamiczne zaburzenia odpływu na poziomie lewej żyły nerkowej lub lewej żyły biodrowej wspólnej.

Taki obraz nie powinien być sprowadzany do prostego rozpoznania „poszerzonej żyły jajnikowej”. Jest przykładem sytuacji, w której PeVD jest chorobą całego układu hemodynamicznego, a nie jednego naczynia.

Kiedy warto pomyśleć o konsultacji naczyniowej?

Diagnostykę żył miednicy warto rozważyć szczególnie przy przewlekłym bólu podbrzusza bez jednoznacznej przyczyny, dolegliwościach nasilających się podczas długiego stania lub siedzenia, przewlekłym bólu po stosunku, żylakach sromu i krocza, nietypowych żylakach pośladków lub uda oraz nawrotowych żylakach kończyn dolnych.

Nie oznacza to, że przyczyną dolegliwości zawsze są żyły. Oznacza natomiast, że układ żylny miednicy powinien być uwzględniany w diagnostyce różnicowej.

Najważniejsze wnioski

Piśmiennictwo

1. Meissner MH i wsp. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):568–584. DOI: 10.1016/j.jvsv.2020.12.084.
2. De Maeseneer MG i wsp. ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022.
3. Khilnani NM i wsp. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders in Women. 2024.
4. Khilnani NM, Winokur RS, Marvel RP, Meissner MH. Pelvic Venous Disorders in Women: 5-Year Update from a Society of Interventional Radiology Foundation-Sponsored Research Consensus Panel. J Vasc Interv Radiol. 2025;36(1):9–16. DOI: 10.1016/j.jvir.2024.09.010.
5. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol. 2023.
6. Pelvic vein embolization using different embolic agents for the treatment of pelvic venous insufficiency: systematic review and meta-analysis. 2026.

© ANGIOMEDIC. Wszelkie prawa zastrzeżone.
Kopiowanie, rozpowszechnianie i wykorzystywanie całości lub fragmentów tekstu oraz materiałów graficznych bez zgody autora jest zabronione.

Więcej informacji o chorobach naczyń: angiomedic.pl