Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej – dlaczego krew może płynąć w przeciwnym kierunku? Zespół z podkradania

Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej (ang. subclavian steal syndrome) jest zaburzeniem krążenia, w którym na skutek istotnego zwężenia lub zamknięcia początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej może dojść do zmiany kierunku przepływu krwi w tętnicy kręgowej.

W efekcie krew, która fizjologicznie płynie tętnicą kręgową w kierunku mózgu, może zacząć przemieszczać się w kierunku przeciwnym – do kończyny górnej znajdującej się po stronie zwężonej tętnicy podobojczykowej.

Jak prawidłowo płynie krew?

Od łuku aorty odchodzą duże tętnice doprowadzające krew do mózgu oraz kończyn górnych. Po stronie lewej tętnica podobojczykowa odchodzi bezpośrednio od łuku aorty. Po stronie prawej z łuku aorty odchodzi pień ramienno-głowowy, który następnie dzieli się na prawą tętnicę szyjną wspólną i prawą tętnicę podobojczykową.

Z obu tętnic podobojczykowych odchodzą tętnice kręgowe. Biegną one w kierunku czaszki i po wejściu do jamy czaszki łączą się, tworząc tętnicę podstawną. Układ kręgowo-podstawny zaopatruje między innymi pień mózgu, móżdżek oraz część struktur odpowiedzialnych za równowagę, koordynację i widzenie.

Jak dochodzi do „podkradania” krwi?

Kluczowe znaczenie ma lokalizacja zwężenia. W klasycznym zespole podkradania istotne zwężenie lub niedrożność znajduje się w początkowym odcinku tętnicy podobojczykowej przed miejscem odejścia tętnicy kręgowej. Odejście tętnicy kręgowej znajduje się więc dystalnie – za zwężeniem lub niedrożnością.

Za zwężeniem spada ciśnienie. Kończyna górna nadal potrzebuje jednak odpowiedniej ilości krwi, szczególnie podczas wysiłku. Jeżeli różnica ciśnień jest dostatecznie duża, organizm wykorzystuje krążenie oboczne i krew może zostać doprowadzona do kończyny poprzez układ kręgowo-podstawny.

druga tętnica kręgowa → tętnica podstawna → tętnica kręgowa po stronie zwężenia → tętnica podobojczykowa za zwężeniem → kończyna górna

W tętnicy kręgowej po stronie zwężenia może zatem dojść do częściowego albo całkowitego odwrócenia kierunku przepływu. To właśnie ten mechanizm określamy mianem „podkradania”.

Zjawisko podkradania a zespół podkradania – to nie jest to samo

Rozróżnienie to ma zasadnicze znaczenie, ponieważ bezobjawowe zjawisko podkradania nie jest automatycznie wskazaniem do leczenia zabiegowego.

Dlaczego wysiłek ręką może nasilać objawy?

Podczas pracy mięśni kończyny górnej zwiększa się ich zapotrzebowanie na tlen i przepływ krwi. Jeżeli tętnica podobojczykowa jest znacznie zwężona, odpowiednia ilość krwi nie może przepłynąć przez przeszkodę. Rozszerzenie naczyń pracujących mięśni dodatkowo zmniejsza opór naczyniowy w kończynie, co może pogłębić przepływ wsteczny przez tętnicę kręgową.

Dlatego u części pacjentów zawroty głowy, zaburzenia równowagi lub inne dolegliwości mogą pojawiać się albo nasilać podczas intensywnej pracy kończyną po stronie zwężenia.

Najczęstsza przyczyna – miażdżyca

Najczęstszą przyczyną zwężenia tętnicy podobojczykowej jest miażdżyca. Do najważniejszych czynników ryzyka należą palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cholesterolu LDL, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, wiek oraz obecność miażdżycy w innych obszarach układu tętniczego.

Wykrycie istotnego zwężenia tętnicy podobojczykowej należy więc traktować nie tylko jako miejscowy problem jednego naczynia, lecz również jako możliwy marker uogólnionej miażdżycy.

Rzadsze przyczyny

• zapalenia dużych naczyń, np. choroba Takayasu,
• zmiany po radioterapii,
• urazy i rozwarstwienia tętnic,
• zakrzepica,
• zmiany po wcześniejszych operacjach naczyniowych,
• wrodzone anomalie łuku aorty i jego odgałęzień.

Typy podkradania widoczne w USG Doppler

Podkradanie nie jest zjawiskiem typu „jest albo go nie ma”. Wraz ze wzrostem stopnia zwężenia tętnicy podobojczykowej zmienia się charakter przepływu w tętnicy kręgowej.

Typ I – podkradanie utajone (pre-steal)

Przepływ w tętnicy kręgowej nadal odbywa się w kierunku mózgu, ale zmienia się kształt widma Doppler. W skurczu pojawia się charakterystyczne zwolnienie lub wcięcie przepływu. W bardziej rozwiniętej postaci widmo może przyjmować kształt określany jako bunny waveform.

Typ II – podkradanie częściowe

Przepływ staje się dwukierunkowy. W części cyklu pracy serca krew płynie w kierunku mózgu, a w części w kierunku przeciwnym. Zmiana może być bardziej wyraźna podczas zwiększonego zapotrzebowania kończyny na krew.

Typ III – podkradanie całkowite

Przy bardzo zaawansowanym zwężeniu lub zamknięciu tętnicy podobojczykowej przepływ w tętnicy kręgowej może zostać całkowicie odwrócony. Krew płynie wtedy z układu kręgowo-podstawnego przez tętnicę kręgową do tętnicy podobojczykowej i dalej do kończyny górnej.

Co ważne, nawet całkowicie odwrócony przepływ nie musi oznaczać występowania objawów neurologicznych. Sprawnie działające krążenie oboczne może skutecznie kompensować zaburzenie.

Przykład badania USG Doppler tętnicy kręgowej z zaburzeniem kierunku przepływu charakterystycznym dla zjawiska podkradania.

Jakie objawy może powodować zespół podkradania?

Obraz kliniczny jest zróżnicowany. Możemy wyróżnić przede wszystkim objawy niedokrwienia kończyny górnej oraz objawy związane z krążeniem kręgowo-podstawnym.

Objawy ze strony kończyny górnej

• szybsze męczenie się jednej ręki,
• osłabienie siły mięśniowej,
• uczucie ciężkości kończyny,
• ból podczas wysiłku,
• drętwienie,
• uczucie chłodu lub wyraźnie zimniejsza jedna ręka.

Może występować tzw. chromanie kończyny górnej – ból lub znaczne zmęczenie mięśni podczas pracy ręką, ustępujące po przerwaniu wysiłku.

Objawy neurologiczne

• zawroty głowy,
• zaburzenia równowagi i chwiejność chodu,
• zaburzenia koordynacji,
• podwójne widzenie lub przemijające zaburzenia widzenia,
• zaburzenia mowy,
• stany przedomdleniowe lub omdlenia,
• rzadziej nagłe upadki – tzw. drop attacks.

Różnica ciśnienia pomiędzy rękami

Jednym z najprostszych sygnałów mogących sugerować zwężenie tętnicy podobojczykowej jest powtarzalna różnica skurczowego ciśnienia tętniczego pomiędzy kończynami górnymi. Różnica rzędu 10–15 mmHg lub większa powinna zwrócić uwagę, szczególnie gdy towarzyszy jej słabsze tętno na jednej kończynie lub charakterystyczne dolegliwości.

Prawidłowe ciśnienie na obu rękach nie wyklucza jednak choroby, zwłaszcza w przypadku zmian obustronnych.

Szczególny wariant – zespół wieńcowo-podobojczykowy

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), u których jako pomost wykorzystano tętnicę piersiową wewnętrzną, najczęściej lewą LIMA. Tętnica piersiowa wewnętrzna odchodzi od tętnicy podobojczykowej.

Jeżeli przed miejscem jej odejścia wystąpi istotne zwężenie tętnicy podobojczykowej, może dojść do zmniejszenia przepływu w pomoście wieńcowym. Jest to tzw. coronary-subclavian steal syndrome. Objawem może być niedokrwienie mięśnia sercowego, niekiedy prowokowane wysiłkiem kończyny górnej.

Diagnostyka zespołu podkradania

Diagnostyka rozpoczyna się od wywiadu i badania pacjenta. Lekarz ocenia ciśnienie tętnicze na obu kończynach, symetrię tętna, temperaturę i ukrwienie kończyn, obecność szmerów naczyniowych oraz związek dolegliwości z pracą kończyny.

USG Doppler – podstawowe badanie

Podstawowym nieinwazyjnym badaniem jest USG Doppler tętnic szyjnych, kręgowych i podobojczykowych. Pozwala ono ocenić nie tylko anatomię naczyń, ale przede wszystkim hemodynamikę – kierunek, prędkość i charakter przepływu krwi.

• ocenę tętnic szyjnych,
• ocenę obu tętnic kręgowych,
• ocenę tętnic podobojczykowych,
• określenie kierunku przepływu w tętnicach kręgowych,
• pomiar prędkości przepływu,
• analizę widma Doppler,
• lokalizację zwężenia i ocenę przepływu przed oraz za zmianą.

Po stronie prawej istotna może być również ocena pnia ramienno-głowowego, jeżeli warunki anatomiczne pozwalają na jego wiarygodne zobrazowanie.

Testy dynamiczne

W przypadkach niejednoznacznych można wykorzystać odpowiednio dobrane próby dynamiczne, zwiększające zapotrzebowanie kończyny na krew. Mogą one ujawnić lub nasilić zaburzenia przepływu i pomóc w rozpoznaniu podkradania utajonego.

Angio-TK i angio-MR

Jeżeli USG Doppler wykazuje istotną patologię, wynik jest niejednoznaczny albo rozważane jest leczenie zabiegowe, kolejnym etapem może być angio-TK (CTA) lub angio-MR (MRA). Badania te pozwalają dokładnie określić lokalizację, długość i stopień zwężenia lub niedrożności oraz anatomię łuku aorty i jego odgałęzień.

Angiografia

Klasyczna angiografia jest badaniem inwazyjnym i obecnie ma szczególne znaczenie wtedy, gdy planowane jest leczenie wewnątrznaczyniowe. Podczas jednej procedury można dokładnie uwidocznić zmianę, a następnie wykonać angioplastykę i – w odpowiednich przypadkach – implantację stentu.

Czy każdy przypadek trzeba leczyć zabiegowo?

Nie. Samo stwierdzenie odwróconego przepływu w tętnicy kręgowej nie jest automatycznym wskazaniem do stentowania ani operacji. U wielu pacjentów zjawisko podkradania jest przypadkowym odkryciem podczas USG i nie powoduje żadnych objawów.

Leczenie zachowawcze

Jeżeli przyczyną jest miażdżyca, podstawą postępowania jest kompleksowe ograniczenie ryzyka sercowo-naczyniowego. W zależności od sytuacji klinicznej obejmuje ono przede wszystkim zaprzestanie palenia, właściwą kontrolę ciśnienia tętniczego, leczenie zaburzeń lipidowych, kontrolę cukrzycy, odpowiednią aktywność fizyczną i leczenie przeciwpłytkowe, jeżeli istnieją ku temu wskazania.

Wykrycie zwężenia tętnicy podobojczykowej powinno również skłaniać do oceny innych obszarów naczyniowych, ponieważ miażdżyca często nie ogranicza się do jednego miejsca.

Kiedy potrzebne jest leczenie zabiegowe?

Rewaskularyzację rozważa się przede wszystkim u pacjentów objawowych, zwłaszcza w przypadku istotnych objawów krążenia kręgowo-podstawnego, niedokrwienia kończyny górnej, zespołu wieńcowo-podobojczykowego, problemów z funkcjonowaniem dostępu naczyniowego do hemodializy lub dolegliwości znacząco ograniczających codzienne funkcjonowanie.

Angioplastyka i stent

U wielu pacjentów możliwe jest leczenie wewnątrznaczyniowe. Do zwężonego miejsca wprowadza się cewnik, wykonuje angioplastykę balonową, a w odpowiednich przypadkach implantuje stent. Celem jest przywrócenie prawidłowego dopływu krwi do kończyny i wyrównanie ciśnienia w tętnicy podobojczykowej.

Leczenie chirurgiczne

Przy długich niedrożnościach, niekorzystnej anatomii lub braku możliwości skutecznego leczenia wewnątrznaczyniowego można zastosować leczenie chirurgiczne, polegające na wykonaniu odpowiedniego zespolenia lub pomostu omijającego niedrożny odcinek.

Czy zespół podkradania grozi udarem?

Sam fakt występowania odwróconego przepływu w tętnicy kręgowej nie oznacza, że udar jest nieunikniony. U wielu osób mechanizmy krążenia obocznego są bardzo wydolne.

Jednocześnie obecność miażdżycy tętnicy podobojczykowej może współistnieć z miażdżycą tętnic szyjnych, wieńcowych, aorty i tętnic kończyn dolnych. Dlatego pacjent wymaga oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego, a nie wyłącznie obserwacji jednej tętnicy.

Kiedy warto wykonać USG Doppler?

• powtarzalna różnica ciśnienia pomiędzy rękami,
• słabsze tętno na jednej kończynie,
• szybkie męczenie się jednej ręki,
• ból ręki podczas wysiłku,
• uczucie chłodu jednej kończyny,
• objawy neurologiczne prowokowane wysiłkiem ręki,
• szmer naczyniowy nad tętnicą podobojczykową,
• rozpoznana miażdżyca w innych obszarach naczyniowych.

Kiedy należy pilnie zgłosić się po pomoc?

Najważniejsze informacje dla pacjenta

• Zespół podkradania najczęściej powstaje wskutek istotnego zwężenia lub zamknięcia tętnicy podobojczykowej przed odejściem tętnicy kręgowej.
• Najczęstszą przyczyną jest miażdżyca.
• Podkradanie może być utajone, częściowe lub całkowite.
• Nie każdy pacjent z odwróconym przepływem w tętnicy kręgowej ma objawy.
• Nie każdy przypadek wymaga zabiegu.
• Podstawowym badaniem jest USG Doppler tętnic szyjnych, kręgowych i podobojczykowych.
• W odpowiednich przypadkach diagnostykę rozszerza się o angio-TK lub angio-MR.
• U pacjentów objawowych możliwe jest leczenie wewnątrznaczyniowe lub chirurgiczne.

Diagnostyka w ANGIOMEDIC

Diagnostyka zespołu podkradania opiera się na dokładnej ocenie tętnic szyjnych, kręgowych i podobojczykowych w badaniu USG Doppler. Istotne jest nie tylko stwierdzenie zmiany kierunku przepływu w tętnicy kręgowej, ale także określenie mechanizmu, stopnia zaawansowania zaburzeń hemodynamicznych i lokalizacji zmiany odpowiedzialnej za podkradanie.

W odpowiednio dobranych przypadkach badanie można rozszerzyć o testy dynamiczne, a w przypadku podejrzenia istotnej zmiany wymagającej leczenia – o dalszą diagnostykę naczyniową.

---

Informacja dla pacjentów: materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej, badania USG ani indywidualnej diagnostyki. Sposób postępowania i leczenia zawsze powinien być ustalany indywidualnie.