Co zamiast statyn? Nowoczesne leki obniżające cholesterol LDL

Statyny nadal pozostają podstawą leczenia zaburzeń lipidowych i jednym z najlepiej przebadanych sposobów zmniejszania ryzyka zawału serca, udaru mózgu oraz innych powikłań miażdżycy. Nie są jednak jedyną możliwością leczenia.

W ostatnich latach pojawiły się nowe leki, które pozwalają skutecznie obniżać stężenie cholesterolu LDL także u osób nietolerujących statyn lub u pacjentów, u których sama statyna nie pozwala osiągnąć wartości docelowych.

Artykuł opracowano zgodnie z zasadami Evidence-Based Medicine, na podstawie aktualnych wytycznych ESC/EAS oraz wyników badań klinicznych.

Dlaczego obniżenie LDL-C jest tak ważne?

Cholesterol LDL odgrywa podstawową rolę w powstawaniu i progresji miażdżycy.

Dotyczy to nie tylko tętnic wieńcowych, ale również tętnic szyjnych, aorty oraz tętnic kończyn dolnych.

U pacjenta z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową bardzo niska wartość LDL-C nie jest efektem ubocznym leczenia, lecz jednym z jego głównych celów.

U większości pacjentów z jawną miażdżycą mówimy o bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym.

Problem pojawia się wtedy, gdy mimo leczenia statyną LDL-C nadal pozostaje za wysoki albo pacjent nie toleruje skutecznej dawki statyny.

Obecnie mamy kilka innych możliwości leczenia.

Ezetymib – sprawdzony partner statyny

Ezetymib nie jest nowym lekiem, ale nadal pozostaje jednym z podstawowych elementów nowoczesnego leczenia hipolipemizującego.

Działa inaczej niż statyny – zmniejsza wchłanianie cholesterolu w jelicie.

Może być stosowany razem ze statyną, a w przypadku jej nietolerancji również w monoterapii.

Jego dużą zaletą jest prostota stosowania i dobra tolerancja.

Jeżeli jednak potrzebujemy bardzo dużego obniżenia LDL-C, sam ezetymib często okazuje się niewystarczający.

Kwas bempediowy – doustna alternatywa z dowodami klinicznymi

Jedną z najważniejszych nowych możliwości leczenia hipercholesterolemii jest kwas bempediowy.

Lek hamuje syntezę cholesterolu w wątrobie poprzez blokowanie enzymu ACLY. Działa więc na innym etapie szlaku metabolicznego niż statyny.

Istotną cechą kwasu bempediowego jest to, że ulega aktywacji głównie w wątrobie, a nie w mięśniach. Z tego powodu może być szczególnie interesującą opcją u pacjentów, którzy nie tolerują statyn z powodu uszkodzenia mięśni i związanych z tym objawów.

W dużym badaniu CLEAR Outcomes wykazano, że u pacjentów nietolerujących statyn kwas bempediowy nie tylko obniżał LDL-C, ale również zmniejszał ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

To ważna różnica: mamy więc nie tylko efekt laboratoryjny, ale również dowody na korzyść kliniczną.

Lek nie jest jednak pozbawiony działań niepożądanych. Może między innymi zwiększać stężenie kwasu moczowego i ryzyko napadów dny moczanowej, dlatego jego zastosowanie powinno być dobierane indywidualnie.

Inhibitory PCSK9 – bardzo silne obniżenie LDL-C

Do najbardziej skutecznych leków obniżających LDL-C należą przeciwciała monoklonalne hamujące PCSK9 – evolocumab i alirocumab.

Leki te podawane są w iniekcjach podskórnych i mogą zmniejszać stężenie LDL-C nawet o około 60%.

Ich największą zaletą jest jednak nie tylko bardzo silny efekt laboratoryjny. W dużych badaniach klinicznych wykazano również zmniejszenie ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Dlatego inhibitory PCSK9 mają obecnie dobrze ugruntowane miejsce w leczeniu pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zwłaszcza gdy mimo intensywnego leczenia nie udaje się osiągnąć docelowego LDL-C.

Są szczególnie ważne u pacjentów z rozpoznaną miażdżycą, rodzinną hipercholesterolemią oraz u tych chorych, którzy wymagają bardzo dużej redukcji LDL-C.

Inclisiran – leczenie podawane co pół roku

Jeszcze innym sposobem wpływania na PCSK9 jest inclisiran.

Nie jest przeciwciałem monoklonalnym. Jest małą cząsteczką RNA – siRNA – która w komórkach wątroby ogranicza wytwarzanie PCSK9. Dzięki temu zwiększa liczbę receptorów LDL na powierzchni hepatocytów i ułatwia usuwanie cholesterolu LDL z krwi.

Po dawce początkowej i kolejnej podanej po trzech miesiącach lek stosuje się następnie co sześć miesięcy.

W badaniach klinicznych inclisiran pozwalał uzyskać około 50-procentową redukcję stężenia LDL-C.

Tak długi odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami może być istotną zaletą u pacjentów, którzy mają trudności z regularnym przyjmowaniem leków doustnych.

Trzeba jednak odróżnić skuteczne obniżanie LDL-C od bezpośrednio udowodnionego wpływu na liczbę zawałów, udarów i zgonów sercowo-naczyniowych. Dla inclisiranu efekt obniżający LDL-C jest bardzo dobrze udokumentowany, natomiast ocena wpływu na twarde punkty końcowe pozostaje przedmiotem dużych badań klinicznych.

Obicetrapib – nowy lek doustny

Jedną z najciekawszych nowych terapii obniżających cholesterol LDL jest obicetrapib.

Lek należy do inhibitorów CETP i jest przyjmowany doustnie. W badaniach klinicznych wykazano istotne obniżenie stężenia LDL-C, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z ezetymibem.

Szczególnie interesująca jest właśnie możliwość łączenia dwóch leków doustnych działających poprzez różne mechanizmy. Taka strategia może u części pacjentów pozwolić na istotne obniżenie LDL-C bez konieczności stosowania leczenia iniekcyjnego.

Obicetrapib jest jednak terapią znacznie nowszą niż statyny, ezetymib czy inhibitory PCSK9. Dlatego przy jego ocenie trzeba wyraźnie oddzielać bardzo dobre wyniki dotyczące redukcji LDL-C od długoterminowych danych dotyczących wpływu na zawały, udary i zgony sercowo-naczyniowe.

W 2026 roku obicetrapib znalazł się w centrum zainteresowania europejskiej farmakoterapii lipidowej, ale jego ostateczne miejsce w leczeniu będzie zależało od pełnych danych klinicznych i decyzji regulacyjnych.

Lerodalcibep – kolejny sposób hamowania PCSK9

Kolejną nową terapią obniżającą cholesterol LDL jest lerodalcibep.

Lek jest białkiem fuzyjnym wiążącym PCSK9. Hamując działanie PCSK9, zwiększa liczbę receptorów LDL dostępnych na powierzchni hepatocytów, dzięki czemu nasila usuwanie cholesterolu LDL z krwi.

Lerodalcibep podawany jest podskórnie raz w miesiącu. W badaniach klinicznych uzyskiwano bardzo dużą redukcję stężenia LDL-C, rzędu około 50–60%.

W lipcu 2026 roku Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi Europejskiej Agencji Leków (CHMP) wydał pozytywną opinię, rekomendując dopuszczenie lerodalcibepu do stosowania u dorosłych z pierwotną hipercholesterolemią lub dyslipidemią mieszaną.

Lek ma być stosowany jako uzupełnienie diety, razem ze statyną lub innymi lekami hipolipemizującymi, gdy nie udaje się osiągnąć docelowego LDL-C, a także u pacjentów nietolerujących statyn lub mających przeciwwskazania do ich stosowania.

Podobnie jak w przypadku innych nowych terapii, trzeba jednak odróżnić skuteczność w obniżaniu LDL-C od bezpośrednio udowodnionego wpływu na częstość zawałów, udarów i zgonów sercowo-naczyniowych.

Czy nowe leki oznaczają koniec statyn?

Nie.

Statyny nadal pozostają podstawą leczenia hipercholesterolemii i jednym z najlepiej przebadanych sposobów zmniejszania ryzyka zawału serca, udaru mózgu oraz innych powikłań miażdżycy.

Zmieniło się jednak coś bardzo ważnego.

Pacjent, który rzeczywiście nie toleruje statyny, nie musi już pozostawać z nieleczonym wysokim LDL-C.

Podobnie pacjent z chorobą tętnic, u którego maksymalnie tolerowana dawka statyny nie pozwala osiągnąć odpowiednio niskiego LDL-C, nie powinien kończyć leczenia na stwierdzeniu: „bierze już statynę”.

Obecnie możemy wykorzystać kilka różnych mechanizmów leczenia: ezetymib, kwas bempediowy, inhibitory PCSK9, inclisiran oraz nowe terapie rozwijane lub wprowadzane do praktyki klinicznej.

Coraz częściej zamiast zwiększać dawkę jednego preparatu do maksimum stosuje się leczenie skojarzone, wykorzystujące różne mechanizmy obniżania LDL-C.

Najważniejszy jest cel leczenia

W leczeniu miażdżycy nie chodzi o samo „przyjmowanie leku na cholesterol”.

Celem jest osiągnięcie odpowiednio niskiego stężenia LDL-C i rzeczywiste zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dlatego wybór terapii powinien zależeć od wyjściowej wartości LDL-C, całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego, obecności miażdżycy, chorób współistniejących, tolerancji leków oraz tego, jak dużej redukcji LDL-C potrzebuje konkretny pacjent.

Nie każda nowa terapia jest automatycznie lepsza od starszej. W medycynie najważniejsze pozostają dowody z badań klinicznych – nie reklama, moda ani sama nowość preparatu.

Współczesna terapia hipolipemizująca daje jednak znacznie więcej możliwości niż jeszcze kilka lat temu. Dzięki temu leczenie można coraz lepiej dostosować do indywidualnego ryzyka i potrzeb pacjenta.

Źródła i piśmiennictwo