Obrzęk nóg — żyły, limfa, serce czy leki?

Obrzęk kostek, stóp lub całych kończyn dolnych jest jednym z najczęstszych objawów zgłaszanych w gabinetach angiologicznych.
Pacjenci zwykle podejrzewają niewydolność żylną. Tymczasem przyczyną mogą być również zaburzenia odpływu chłonki, choroby serca, nerek, zaburzenia hormonalne, długotrwałe unieruchomienie, a nawet leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Co istotne, u jednego pacjenta może współistnieć kilka mechanizmów powstawania obrzęków. Przykładem jest osoba z przewlekłą chorobą żylną, pracująca przez wiele godzin w pozycji siedzącej i przyjmująca amlodypinę. Każdy z tych czynników może nasilać obrzęki.

1. Dlaczego powstaje obrzęk?

W prawidłowych warunkach między krwią przepływającą przez naczynia włosowate a otaczającymi tkankami zachodzi stała wymiana płynu. Nadmiar przesączu jest odprowadzany przede wszystkim przez układ limfatyczny.

Obrzęk pojawia się, kiedy ilość płynu gromadzącego się w przestrzeni śródmiąższowej przekracza możliwości jego odprowadzania.

• Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych — charakterystyczny dla nadciśnienia żylnego i obrzęków po antagonistach wapnia.
• Zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza — np. w hipoalbuminemii.
• Zwiększenie przepuszczalności naczyń — np. w procesach zapalnych.
• Upośledzenie odpływu limfy — prowadzące do obrzęku limfatycznego.
• Retencja sodu i wody — występująca m.in. w niewydolności serca, chorobach nerek i podczas stosowania niektórych leków.

2. Obrzęk żylny

Przewlekła choroba żylna może prowadzić do utrwalonego nadciśnienia żylnego w kończynach dolnych. Przyczyną bywa niewydolność zastawek żylnych, refluks w żyłach powierzchownych, niewydolność układu głębokiego lub utrudnienie odpływu żylnego.

Typowe objawy

• Obrzęk nasilający się w ciągu dnia, szczególnie po długim staniu lub siedzeniu.
• Uczucie ciężkości i rozpierania nóg.
• Zmniejszenie obrzęku po odpoczynku z uniesionymi kończynami.
• Obecność żylaków, teleangiektazji lub zmian skórnych.
• W zaawansowanych przypadkach przebarwienia, wyprysk żylny, stwardnienie skóry i owrzodzenia.

W klasyfikacji CEAP obrzęk pochodzenia żylnego odpowiada klasie klinicznej C3, ale sama obecność obrzęku nie wystarcza do rozpoznania jego żylnej etiologii.

Podstawowym badaniem obrazowym jest
USG Doppler układu żylnego kończyn dolnych,
obejmujące ocenę drożności, refluksu i ewentualnych zmian pozakrzepowych.

3. Obrzęk limfatyczny

Układ limfatyczny odpowiada za usuwanie z przestrzeni śródmiąższowej nadmiaru płynu oraz białek. Kiedy transport chłonki jest niewystarczający, dochodzi do jej gromadzenia w tkankach.

Obrzęk limfatyczny może być pierwotny lub wtórny, np. po operacjach, radioterapii, zakażeniach czy w przebiegu chorób nowotworowych.

Charakterystyczne cechy

• Zajęcie grzbietu stopy i palców.
• Utrzymywanie się obrzęku mimo odpoczynku, szczególnie w późniejszych stadiach.
• Stopniowe pogrubienie i włóknienie skóry.
• Dodatni objaw Stemmera, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach.
• Nawracające zakażenia skóry, w tym róża.

We wczesnym okresie obrzęk limfatyczny może pozostawiać dołek po ucisku. Dopiero wraz z postępem zmian tkankowych staje się twardszy.

Obrzęk mieszany żylno-limfatyczny

Wieloletnie nadciśnienie żylne zwiększa ilość płynu wymagającego odprowadzenia przez naczynia limfatyczne. Gdy ich zdolność transportowa zostaje przekroczona, rozwija się niewydolność limfatyczna współistniejąca z chorobą żylną.

Stan ten określamy jako phlebolymphedema — obrzęk żylno-limfatyczny.

4. Obrzęki w niewydolności serca

W niewydolności serca obrzęki mogą wynikać z podwyższenia ciśnienia żylnego oraz uruchomienia mechanizmów neurohormonalnych sprzyjających zatrzymywaniu sodu i wody.

Najczęściej dotyczą obu kończyn dolnych i nasilają się w ciągu dnia.

Objawy sugerujące niewydolność serca

• Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa.
• Trudności w oddychaniu w pozycji leżącej.
• Nocne napady duszności.
• Szybki przyrost masy ciała związany z zatrzymywaniem płynów.
• Zmniejszona tolerancja wysiłku.

W diagnostyce wykorzystuje się m.in. oznaczenie BNP lub NT-proBNP oraz echokardiografię.

Prawidłowe USG Doppler żył nie wyklucza niewydolności serca.

5. Choroby nerek, wątroby i zaburzenia hormonalne

Obrzęki obu nóg mogą towarzyszyć również chorobom narządów wewnętrznych.

• Choroby nerek: upośledzone wydalanie sodu i wody oraz znaczna utrata białka z moczem.
• Choroby wątroby: szczególnie zaawansowana marskość z hipoalbuminemią i zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej.
• Niedoczynność tarczycy: może powodować charakterystyczny obrzęk śluzowaty związany z gromadzeniem glikozaminoglikanów w tkankach.

W wybranych przypadkach konieczna jest diagnostyka laboratoryjna obejmująca czynność nerek, stężenie albuminy, badanie moczu, TSH oraz inne badania wynikające z obrazu klinicznego.

6. Leki, które mogą powodować obrzęki nóg

Niektóre leki wywołują obrzęki przez zatrzymywanie sodu i wody, inne przez zmianę ciśnienia w mikrokrążeniu, a jeszcze inne przez zwiększenie przepuszczalności naczyń.

6.1. Amlodypina i inne dihydropirydynowe leki blokujące kanały wapniowe

Do tej grupy należą m.in. amlodypina, nifedypina, lerkanidypina, felodypina i lacydypina. Są to skuteczne leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, a niektóre również w chorobie wieńcowej.

Ich częstym działaniem niepożądanym jest obrzęk obwodowy, najczęściej w okolicy kostek.

Dlaczego amlodypina powoduje obrzęki?

Dihydropirydynowe leki blokujące kanały wapniowe hamują napływ jonów wapnia przez kanały typu L do komórek mięśni gładkich naczyń. Powoduje to rozkurcz naczyń tętniczych, w tym tętniczek przedwłośniczkowych.

Rozszerzenie naczyń po stronie tętniczej jest znacznie większe niż po stronie żylnej. Prowadzi to do zwiększenia ciśnienia hydrostatycznego w mikrokrążeniu i nasilenia filtracji płynu do tkanek.

Dlaczego obrzęk nasila się wieczorem?

W pozycji stojącej lub siedzącej wzrasta ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach kończyn dolnych. Dihydropirydyny mogą osłabiać fizjologiczne mechanizmy ograniczające nadmierną filtrację.

W rezultacie obrzęk może być niewielki rano, a znacznie większy wieczorem.

Czy wszystkie dihydropirydyny powodują obrzęki jednakowo często?

Nie. Ryzyko różni się między preparatami i zależy również od dawki. Metaanalizy badań randomizowanych potwierdzają różnice w częstości obrzęków pomiędzy poszczególnymi lekami.

Jak postępować przy obrzękach po amlodypinie?

Lekarz może rozważyć:

• Zmniejszenie dawki leku.
• Zmianę preparatu hipotensyjnego.
• Zastosowanie innego antagonisty wapnia, jeśli jest to uzasadnione.
• Dołączenie lub odpowiednie wykorzystanie inhibitora ACE albo sartanu.
• Diagnostykę współistniejącej przewlekłej choroby żylnej.

6.2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Ibuprofen, naproksen, diklofenak i celekoksyb mogą powodować zatrzymywanie sodu i wody przez wpływ na nerkową syntezę prostaglandyn.

U niektórych pacjentów prowadzi to do obrzęków, wzrostu ciśnienia tętniczego lub pogorszenia czynności nerek. Szczególnej ostrożności wymagają osoby z niewydolnością serca i przewlekłą chorobą nerek.

6.3. Glikokortykosteroidy

Prednizon i hydrokortyzon mogą sprzyjać zatrzymywaniu sodu i wody. Nasilenie tego działania zależy od preparatu, dawki i czasu leczenia. Nie wszystkie glikokortykosteroidy mają jednakową aktywność mineralokortykosteroidową.

6.4. Pregabalina i gabapentyna

Leki stosowane m.in. w bólu neuropatycznym mogą powodować obrzęki obwodowe. Mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony i nie należy utożsamiać go automatycznie z retencją sodu i wody.

6.5. Pioglitazon i insulina

Pioglitazon może powodować retencję płynów i nasilać niewydolność serca. Jego stosowanie wymaga uwzględnienia przeciwwskazań.

Obrzęki mogą również wystąpić podczas rozpoczynania lub intensyfikacji insulinoterapii, choć jest to znacznie rzadsze zjawisko.

6.6. Leki hormonalne

Estrogeny, niektóre progestageny i testosteron mogą wpływać na gospodarkę wodno-elektrolitową. Mechanizmy zależą od konkretnego hormonu i preparatu.

6.7. Doksazosyna i inne leki rozszerzające naczynia

Doksazosyna, stosowana m.in. w nadciśnieniu tętniczym i objawach łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, może sprzyjać powstawaniu obrzęków obwodowych.

Podobny problem może występować podczas stosowania hydralazyny i minoksydylu, choć mechanizmy nie są identyczne.

6.8. Leki przeciwnowotworowe i immunosupresyjne

Obrzęki mogą występować podczas stosowania niektórych cytostatyków, leków celowanych i immunosupresyjnych.

Docetaksel może wywoływać retencję płynów, a cyklosporyna może wpływać na czynność nerek i gospodarkę sodową.

U pacjentów onkologicznych obrzęk wymaga szczególnie starannej diagnostyki, ponieważ może być również objawem zakrzepicy lub progresji choroby podstawowej.

7. Dlaczego obrzęk może mieć kilka przyczyn jednocześnie?

Wyobraźmy sobie pacjenta, który ma przewlekłą niewydolność żylną, pracuje wiele godzin jako kierowca, przyjmuje amlodypinę i dodatkowo stosuje doksazosynę.

W takim przypadku obrzęk może być następstwem nakładania się kilku mechanizmów:

• Nadciśnienie żylne utrudnia prawidłowy odpływ krwi.
• Długotrwałe siedzenie ogranicza działanie pompy mięśniowej łydki.
• Amlodypina zwiększa filtrację płynu w mikrokrążeniu.
• Doksazosyna może dodatkowo sprzyjać obrzękom.

8. Jak odróżnić poszczególne rodzaje obrzęków?

Tabela przedstawia wskazówki diagnostyczne, a nie kryteria pozwalające samodzielnie ustalić rozpoznanie.

9. Jakie badania warto wykonać?

USG Doppler żył kończyn dolnych

Badanie pozwala ocenić:

• Drożność żył głębokich i powierzchownych.
• Obecność zakrzepicy lub zmian pozakrzepowych.
• Wydolność zastawek żylnych.
• Obecność refluksu i jego anatomiczne źródło.
• Wybrane cechy utrudnienia odpływu żylnego.

Badania laboratoryjne i dodatkowa diagnostyka

W zależności od obrazu klinicznego lekarz może zlecić:

• Morfologię krwi.
• Kreatyninę, eGFR i elektrolity.
• Albuminę.
• Badanie moczu i ocenę białkomoczu.
• TSH.
• BNP lub NT-proBNP.
• Badania czynności wątroby.

Przy podejrzeniu niewydolności serca wskazana może być echokardiografia, a przy niejednoznacznym obrzęku limfatycznym — specjalistyczna diagnostyka układu chłonnego.

10. Kiedy obrzęk wymaga pilnej konsultacji?

11. Jak leczy się obrzęki kończyn dolnych?

Nie istnieje jeden uniwersalny lek na obrzęki. Postępowanie zależy od przyczyny.

W przewlekłej chorobie żylnej podstawowe znaczenie mają odpowiednio dobrana kompresjoterapia, aktywność mięśni łydek i leczenie patologii układu żylnego, jeśli istnieją wskazania.

W obrzęku limfatycznym stosuje się kompleksową terapię przeciwobrzękową obejmującą kompresję, ćwiczenia, pielęgnację skóry i w odpowiednich przypadkach manualny drenaż limfatyczny.

W niewydolności serca konieczne jest leczenie choroby podstawowej i, gdy istnieją wskazania, stosowanie leków moczopędnych.

W obrzękach polekowych najważniejsza może być modyfikacja farmakoterapii przez lekarza.

Przed zastosowaniem silnej kompresjoterapii u pacjentów z podejrzeniem niedokrwienia kończyn należy ocenić układ tętniczy, w tym w odpowiednich przypadkach wskaźnik kostka–ramię (ABI).

12. Najczęstsze pytania pacjentów

13. Podsumowanie

Obrzęk kończyn dolnych jest objawem, a nie samodzielną chorobą.

Jego przyczyną może być niewydolność żylna, zaburzenie odpływu chłonki, choroba serca, nerek, działanie leków lub współistnienie kilku czynników.

Szczególnie ważne jest uwzględnienie farmakoterapii. Leki powszechnie stosowane w leczeniu nadciśnienia, takie jak amlodypina, mogą wywoływać obrzęki niezwiązane z ogólnoustrojowym przewodnieniem.

Prawidłowa diagnostyka pozwala uniknąć niepotrzebnego stosowania leków moczopędnych i dobrać leczenie do rzeczywistego mechanizmu powstawania obrzęku.

Diagnostyka obrzęków w ANGIOMEDIC

W ANGIOMEDIC zajmujemy się diagnostyką chorób naczyń, w tym oceną przyczyn obrzęków kończyn dolnych.

Badanie USG Doppler pozwala rozpoznać lub wykluczyć wiele patologii układu żylnego i ustalić, czy dolegliwości mogą mieć podłoże naczyniowe.

W razie potrzeby wskazujemy kierunek dalszej diagnostyki internistycznej, kardiologicznej lub limfologicznej.

Więcej informacji: angiomedic.pl

Piśmiennictwo

1. Patel H, Skok CJ, DeMarco A. Peripheral Edema: Evaluation and Management in Primary Care. American Family Physician. 2022;106(5):557–564.
2. Sica DA. Calcium Channel Blocker-Related Peripheral Edema: Can It Be Resolved? Journal of Clinical Hypertension. 2003. DOI: 10.1111/j.1524-6175.2003.02402.x.
3. Comparative peripheral edema for dihydropyridines calcium channel blockers treatment: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Clinical Hypertension. 2022. PMID: 35234349.
4. Executive Committee of the International Society of Lymphology. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema: 2023 Consensus Document. Lymphology. 2023;56(4):133–151.
5. Makani H, Bangalore S, Romero J, et al. Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blocker-associated peripheral edema. American Journal of Medicine. 2011;124(2):128–135.