Blaszka miażdżycowa w USG — czy mam się bać?

Czy każda blaszka miażdżycowa jest niebezpieczna? Czy może spowodować udar? Czy trzeba ją operować? A może wystarczy przyjmować leki?

To pytania, które bardzo często pojawiają się podczas badań ultrasonograficznych tętnic. Pacjent przychodzi na USG Doppler tętnic szyjnych. Czuje się dobrze, nie ma żadnych dolegliwości. Tymczasem w opisie pojawia się informacja:

„W opuszce tętnicy szyjnej widoczna hiperechogeniczna blaszka miażdżycowa o grubości 2,5 mm, bez istotnego hemodynamicznie zwężenia”.

I zaczyna się niepokój. Czy grozi mi udar? Czy blaszka może się oderwać? Czy powinienem przyjmować aspirynę? Czy trzeba ją usunąć?

1. Czym właściwie jest blaszka miażdżycowa?

Miażdżyca jest przewlekłą chorobą tętnic, w której dochodzi do gromadzenia lipidów, rozwoju reakcji zapalnej i przebudowy ściany naczynia. Blaszka nie jest po prostu złogiem cholesterolu przyklejonym do ściany tętnicy.

To złożona struktura biologiczna zawierająca między innymi:

• cholesterol i jego estry,
• komórki zapalne, w tym makrofagi,
• komórki mięśni gładkich,
• tkankę łączną i włókna kolagenowe,
• obszary martwicy,
• niekiedy zwapnienia i ogniska krwawienia.

W miarę rozwoju choroby blaszka może powiększać się i zwężać światło tętnicy. Niektóre zmiany przez wiele lat pozostają stosunkowo stabilne, podczas gdy inne ulegają przemianom zwiększającym ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

2. Czy każda blaszka miażdżycowa jest niebezpieczna?

Nie każda blaszka stwarza takie samo zagrożenie. Jej znaczenie zależy od kilku czynników:

• Lokalizacji. Inne konsekwencje może mieć zmiana w tętnicy szyjnej, inne w tętnicy wieńcowej, a jeszcze inne w tętnicy udowej.
• Stopnia zwężenia. Niewielka blaszka zwykle nie ogranicza istotnie przepływu krwi. Znaczne zwężenie może zaburzać ukrwienie narządów.
• Budowy blaszki. Niektóre cechy morfologiczne wiążą się z większym ryzykiem powikłań.
• Objawów. Przypadkowo wykryta zmiana u osoby bezobjawowej wymaga innego postępowania niż zwężenie u pacjenta po przemijającym niedokrwieniu mózgu.
• Ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Znaczenie mają wiek, palenie, nadciśnienie, cukrzyca, LDL oraz przebyte incydenty sercowo-naczyniowe.

Dlatego dwóch pacjentów z podobnie wyglądającymi blaszkami może wymagać odmiennego postępowania.

3. Co lekarz ocenia podczas USG Doppler?

Badanie pozwala ocenić obecność i wygląd blaszki, światło tętnicy oraz wpływ zmian na przepływ krwi. Pomiary prędkości przepływu pomagają określić stopień zwężenia.

Blaszka hiperechogeniczna

W obrazie USG jest stosunkowo jasna. Może zawierać dużo tkanki włóknistej lub zwapnień i często odpowiada zmianom o przewlekłym charakterze. Nie oznacza to jednak automatycznie, że jest całkowicie bezpieczna.

Blaszka hipoechogeniczna

Jest ciemniejsza. Może zawierać więcej składników lipidowych lub innych tkanek słabo odbijających ultradźwięki. W badaniach hipoechogeniczność blaszek szyjnych wiązała się ze zwiększonym ryzykiem incydentów neurologicznych. Na podstawie samej echogeniczności nie można jednak przewidzieć, czy dojdzie do udaru.

Blaszka mieszana

Zawiera obszary o różnej echogeniczności. Jest częstym obrazem zmian miażdżycowych. Sama nazwa „mieszana” nie przesądza o konieczności leczenia zabiegowego.

Blaszka zwapniała

Zwapnienia są zwykle jasne i mogą powodować cień akustyczny, który utrudnia dokładną ocenę światła tętnicy. Zwapnienie nie oznacza automatycznie większego ryzyka pęknięcia. Znaczenie ma cała struktura zmiany i sytuacja kliniczna.

4. Co jest groźniejsze: wielkość blaszki czy jej budowa?

Stopień zwężenia jest ważny, ale nie opisuje całego ryzyka. Blaszka może nie powodować znacznego ograniczenia przepływu, a mimo to wykazywać cechy związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań.

Do takich cech w tętnicach szyjnych należą między innymi:

• znaczna hipoechogeniczność,
• nieregularna powierzchnia i owrzodzenie,
• krwawienie do wnętrza blaszki,
• progresja zmian w kolejnych badaniach.

Część tych cech można ocenić w standardowym USG, inne wymagają dodatkowych metod, na przykład rezonansu magnetycznego. Nie każda nieregularność oznacza owrzodzenie, a nie każda ciemna blaszka jest niestabilna.

Ocena ryzyka wymaga połączenia obrazu ultrasonograficznego z danymi klinicznymi.

5. Czy blaszka miażdżycowa może się oderwać?

Pacjenci często wyobrażają sobie blaszkę jako fragment osadu, który odkleja się od tętnicy i płynie z krwią. Mechanizm powikłań jest bardziej złożony.

Może dojść do uszkodzenia powierzchni lub pęknięcia pokrywy włóknistej blaszki. Kontakt krwi z materiałem znajdującym się w jej wnętrzu sprzyja aktywacji płytek i powstawaniu zakrzepu. Materiał zakrzepowy, a czasem również materiał pochodzący z blaszki, może przemieścić się z prądem krwi i zamknąć mniejsze naczynia.

W przypadku tętnic szyjnych może to prowadzić do przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA) lub udaru niedokrwiennego mózgu. Nie oznacza to, że każda blaszka stanowi bezpośrednie zagrożenie zatorem.

6. Czy zwężenie 20–30% jest groźne?

Niewielkie zwężenia tętnic szyjnych zwykle nie ograniczają istotnie przepływu i nie wymagają operacji wyłącznie z powodu swojej obecności. Nie należy ich jednak ignorować.

Nawet niewielka blaszka jest dowodem procesu miażdżycowego. Miażdżyca jest chorobą ogólnoustrojową: zmiany mogą występować również w tętnicach wieńcowych, aorcie lub tętnicach kończyn dolnych. Nie oznacza to automatycznie, że wszystkie te naczynia są zwężone.

Blaszka w tętnicy szyjnej jest sygnałem, że należy ocenić całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe.

Warto wiedzieć, że procent zwężenia zależy od metody pomiaru. Metody NASCET i ECST wykorzystują inne punkty odniesienia, dlatego ich wyników nie należy bezpośrednio utożsamiać. Sama grubość blaszki w milimetrach również nie jest równoznaczna z procentem zwężenia.

7. Czy obecność blaszki oznacza, że muszę przyjmować statynę?

Nie w każdym przypadku decyzja jest automatyczna. Zależy od całkowitego ryzyka, stężenia LDL, rozległości zmian i współistniejących chorób. U wielu pacjentów obecność miażdżycy stanowi jednak istotny argument za leczeniem obniżającym LDL.

Europejskie wytyczne uwzględniają zmiany miażdżycowe wykrywane w obrazowaniu jako informacje pomagające dokładniej ocenić ryzyko. Pojedyncza niewielka blaszka nie musi automatycznie kwalifikować do kategorii bardzo wysokiego ryzyka. Znaczenie ma rozległość i istotność zmian oraz cały obraz kliniczny.

Jakie powinno być stężenie LDL?

Są to cele leczenia, a nie automatyczne wskazania do podawania leków każdej osobie. Kategorię ryzyka i sposób osiągnięcia celu ustala lekarz.

Statyny mogą zmniejszać zawartość lipidów w blaszkach i sprzyjać ich stabilizacji. Wzrost echogeniczności lub zwapnienia podczas leczenia nie musi oznaczać pogorszenia. Sam wygląd blaszki w USG nie wystarcza jednak do oceny skuteczności terapii.

8. Czy powinienem przyjmować aspirynę?

Kwas acetylosalicylowy zmniejsza aktywność płytek krwi, ale zwiększa ryzyko krwawień. Po zawale, udarze niedokrwiennym lub przy określonych postaciach choroby miażdżycowej leczenie przeciwpłytkowe może przynosić wyraźne korzyści.

W profilaktyce pierwotnej bilans korzyści i ryzyka jest inny. Przy większym bezobjawowym zwężeniu tętnicy szyjnej lekarz może rozważyć leczenie przeciwpłytkowe, uwzględniając ryzyko sercowo-naczyniowe i krwawienia.

Nie rozpoczynaj aspiryny wyłącznie dlatego, że w opisie pojawiło się słowo „blaszka”. Nie odstawiaj też samodzielnie leku wcześniej zaleconego z innego wskazania.

9. Czy blaszkę można usunąć lekami?

Leczenie farmakologiczne nie polega na mechanicznym usuwaniu blaszki. Jego podstawowym celem jest:

• zahamowanie progresji miażdżycy,
• stabilizacja zmian,
• ograniczenie ryzyka zakrzepicy, zawału i udaru.

Intensywne obniżanie LDL może u części pacjentów prowadzić do niewielkiej regresji objętości blaszek. Najważniejsze jest jednak zmniejszenie ryzyka powikłań, nawet jeśli blaszka pozostaje widoczna w USG.

Nie ma wiarygodnie potwierdzonej metody „rozpuszczania” blaszek za pomocą suplementów diety. Preparaty reklamowane jako środki oczyszczające tętnice nie zastępują leczenia o udowodnionej skuteczności.

10. Kiedy potrzebne jest leczenie zabiegowe: stentowanie lub endarterektomia?

Większość niewielkich blaszek nie wymaga zabiegu. Gdy zwężenie tętnicy szyjnej uzasadnia leczenie zabiegowe, dostępne są dwie główne metody: stentowanie tętnicy szyjnej (CAS) oraz endarterektomia (CEA). Celem obu jest zmniejszenie ryzyka udaru u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów.

Stentowanie tętnicy szyjnej — leczenie wewnątrznaczyniowe

Podczas zabiegu do zwężonego odcinka wprowadza się przez cewnik stent, czyli metalową siateczkę, która podtrzymuje światło tętnicy. W zależności od techniki i sytuacji stosuje się także balon oraz zabezpieczenie przeciwzatorowe, na przykład filtr lub odwrócenie przepływu.

Stentowanie nie usuwa blaszki. Poszerza zwężony odcinek i dociska zmianę do ściany naczynia. Najczęściej wykonuje się je przez dostęp naczyniowy w pachwinie; dostęp i technikę dobiera zespół zabiegowy. Po zabiegu niezbędne są zalecone leki przeciwpłytkowe oraz kontrole. Nie należy samodzielnie odstawiać tych leków.

Endarterektomia — chirurgiczne usunięcie blaszki

Operacja polega na odsłonięciu tętnicy przez nacięcie na szyi i usunięciu blaszki ze zwężonego odcinka. Jest dobrze udokumentowaną metodą zapobiegania udarowi w określonych grupach pacjentów.

Jak wybiera się metodę?

Decyzja zależy od objawów neurologicznych, stopnia zwężenia, wieku, anatomii tętnic, chorób współistniejących, ryzyka każdej metody i doświadczenia ośrodka. Stentowanie może być szczególnie przydatne, gdy operacja wiąże się z podwyższonym ryzykiem lub trudnymi warunkami miejscowymi, na przykład po napromienianiu szyi albo przy nawrocie zwężenia po wcześniejszej operacji.

U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów z objawowym zwężeniem 70–99% według NASCET leczenie zabiegowe ma szczególne znaczenie; przy zwężeniu 50–69% decyzja jest bardziej indywidualna. Szczególne sytuacje, takie jak niemal całkowita niedrożność, wymagają odrębnej oceny.

Wytyczne ESVS 2023 dopuszczają stentowanie jako alternatywę dla endarterektomii u wybranych pacjentów poniżej 70. roku życia z objawowym zwężeniem 50–99%, przy akceptowalnym ryzyku zabiegowym. U pacjentów objawowych w wieku co najmniej 70 lat preferują endarterektomię ze względu na większe ryzyko udaru związane ze stentowaniem, zwłaszcza przez dostęp udowy. Endarterektomia jest też zwykle preferowana, gdy zabieg wykonuje się w pierwszych 14 dniach po objawach.

U osób bezobjawowych kwalifikacja do obu metod jest bardziej selektywna. Samo wykrycie blaszki nie oznacza konieczności ani stentowania, ani operacji. Niezależnie od wybranej metody konieczne pozostaje leczenie czynników ryzyka, w tym obniżanie LDL i zaprzestanie palenia.

11. Jak często powtarzać USG Doppler?

Nie istnieje jeden termin kontroli odpowiedni dla wszystkich. Częstotliwość zależy od stopnia zwężenia, objawów, charakterystyki zmian i dynamiki choroby.

Przy niewielkiej, stabilnej blaszce bez istotnego zwężenia rutynowe badanie co kilka miesięcy zwykle nie jest potrzebne. Większe zwężenia mogą wymagać częstszych kontroli według indywidualnego planu.

Warto przynosić wcześniejsze wyniki. Różnice pomiarów mogą wynikać z techniki, ustawienia głowicy i metody oceny zwężenia. Niewielka różnica wielkości blaszki nie zawsze oznacza rzeczywistą progresję.

12. Co zrobić po wykryciu blaszki?

1. Ocenić lipidogram. Szczególne znaczenie ma LDL. U wybranych osób pomocne jest oznaczenie apolipoproteiny B. Oznaczenie lipoproteiny(a) warto wykonać przynajmniej raz w życiu dorosłym.
2. Skontrolować ciśnienie. Nadciśnienie zwiększa ryzyko powikłań miażdżycy.
3. Ocenić gospodarkę węglowodanową. Cukrzyca i zaburzenia metaboliczne wpływają na ryzyko i plan leczenia.
4. Zaprzestać palenia. To jedna z najskuteczniejszych interwencji zmniejszających ryzyko sercowo-naczyniowe.
5. Zadbać o regularny ruch. Aktywność należy dostosować do wydolności i chorób współistniejących.
6. Zmodyfikować dietę. Korzystny jest model oparty na warzywach, owocach, produktach pełnoziarnistych, strączkach, orzechach i tłuszczach nienasyconych, z ograniczeniem tłuszczów nasyconych.
7. Ustalić z lekarzem potrzebę leczenia. Terapia powinna odpowiadać rzeczywistemu ryzyku pacjenta.

13. Kiedy pilnie szukać pomocy?

Nie wszystkie wymienione objawy wynikają ze zmian w tętnicach szyjnych, ale wszystkie mogą wymagać pilnej diagnostyki.

14. Czy mam się więc bać?

Nie należy bać się samego wyniku USG. Należy potraktować go poważnie.

Blaszka jest informacją o stanie układu tętniczego. Nie oznacza automatycznie bezpośredniego zagrożenia życia, ale może wskazywać na zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.

Błędem byłoby zignorowanie tego sygnału. Błędem byłoby również rozpoczynanie leczenia wyłącznie na podstawie jednego zdania w opisie, bez oceny sytuacji klinicznej.

Leczymy pacjenta, jego chorobę i rzeczywiste ryzyko powikłań.

Najważniejsze informacje do zapamiętania

• Nie każda blaszka niesie takie samo ryzyko.
• Niewielka blaszka nie oznacza bezpośredniego zagrożenia udarem.
• Stopień zwężenia jest ważny, ale nie jest jedynym wyznacznikiem ryzyka.
• Wygląd blaszki dostarcza dodatkowych informacji, ale nie pozwala samodzielnie przewidzieć udaru.
• Sama obecność blaszki nie oznacza konieczności przyjmowania aspiryny.
• Leczenie obniżające LDL może ograniczać progresję i zmniejszać ryzyko powikłań.
• Najważniejsza jest indywidualna ocena ryzyka i konsekwentna profilaktyka.

Diagnostyka miażdżycy w ANGIOMEDIC

W ANGIOMEDIC wykonujemy USG Doppler tętnic szyjnych i kręgowych oraz tętnic kończyn dolnych. Badanie pozwala ocenić obecność zmian miażdżycowych, ich morfologię, stopień zwężenia i wpływ na przepływ krwi.

Wynik stanowi podstawę dalszej oceny angiologicznej i ustalenia indywidualnego postępowania.

ANGIOMEDIC — Ośrodek Diagnostyki i Terapii Chorób Naczyń
angiomedic.pl

Piśmiennictwo

1. European Society of Cardiology. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal, 2024.
2. European Society for Vascular Surgery. ESVS 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2023.
3. European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, 2025.
4. European Society of Cardiology. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal, 2021.