Czy tromboliza ratuje życie w zatorowości płucnej pośredniego wysokiego ryzyka? Badanie PEITHO
ANGIOMEDIC · DONIESIENIA NAUKOWE – EBM
Badanie PEITHO – czy tromboliza ratuje życie w zatorowości płucnej pośredniego wysokiego ryzyka?
Czy szybkie rozpuszczenie materiału zatorowego w tętnicach płucnych może zapobiec pogorszeniu stanu pacjenta i zmniejszyć śmiertelność? To jedno z najważniejszych pytań dotyczących leczenia ostrej zatorowości płucnej (PE). Badanie PEITHO, opublikowane w 2014 roku w czasopiśmie New England Journal of Medicine, dostarczyło istotnych danych dotyczących korzyści i zagrożeń trombolizy systemowej.
Badanie PEITHO – najważniejsze informacje
Pełna nazwa: Pulmonary Embolism Thrombolysis Trial.
Rodzaj: Międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne (RCT), podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo.
Populacja: 1006 randomizowanych pacjentów; 1005 uwzględnionych w analizie intention-to-treat.
Stan kliniczny: Ostra zatorowość płucna bez hipotensji, z dysfunkcją prawej komory i dodatnim wynikiem oznaczenia troponiny sercowej.
Interwencja: Tenekteplaza dożylnie w pojedynczym bolusie oraz heparyna niefrakcjonowana.
Kontrola: Placebo oraz heparyna niefrakcjonowana.
Główny punkt końcowy: Zgon lub dekompensacja hemodynamiczna w ciągu 7 dni.
Wynik: 2,6% w grupie trombolizy wobec 5,6% w grupie kontrolnej. Jednocześnie znacząco wzrosło ryzyko poważnych krwawień i udaru.
Dlaczego przeprowadzono badanie PEITHO?
Zatorowość płucna jest potencjalnie śmiertelnym powikłaniem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jej przebieg kliniczny może być bardzo zróżnicowany: od niewielkich, stabilnych hemodynamicznie epizodów po gwałtowną niewydolność prawej komory i wstrząs obturacyjny.
U pacjentów z zatorowością płucną wysokiego ryzyka, przebiegającą z niestabilnością hemodynamiczną, leczenie reperfuzyjne, w tym tromboliza systemowa, może być interwencją ratującą życie.
Znacznie trudniejsza jest decyzja u pacjentów, którzy zachowują prawidłowe ciśnienie tętnicze, ale mają cechy przeciążenia prawej komory i uszkodzenia mięśnia sercowego.
Współcześnie pacjenci spełniający takie kryteria, przy odpowiedniej ocenie pozostałych czynników ryzyka, są zaliczani do grupy pośredniego wysokiego ryzyka.
Powstała hipoteza, że wczesna tromboliza może zapobiegać dekompensacji hemodynamicznej, a być może także zmniejszać śmiertelność i późne powikłania zatorowości płucnej.
Jak zaprojektowano badanie?
Badanie przeprowadzono w 76 ośrodkach w 13 krajach. Randomizowano 1006 pacjentów z ostrą zatorowością płucną.
Warunkami kwalifikacji były:
- potwierdzona ostra zatorowość płucna;
- brak niestabilności hemodynamicznej;
- dysfunkcja prawej komory wykazana w echokardiografii lub tomografii komputerowej;
- dodatni wynik oznaczenia troponiny I lub T.
Pacjentów przydzielono do dwóch grup:
- 506 osób: tenekteplaza oraz heparyna niefrakcjonowana;
- 500 osób: placebo oraz heparyna niefrakcjonowana, przy czym jedną osobę wyłączono z analizy skuteczności.
Tenekteplazę podawano dożylnie w pojedynczym bolusie, w dawce zależnej od masy ciała.
Oceniano skuteczność leczenia oraz bezpieczeństwo, ze szczególnym uwzględnieniem poważnych krwawień i udarów mózgu.
Najważniejsze wyniki PEITHO
| Punkt końcowy | Tenekteplaza | Placebo |
|---|---|---|
| Zgon lub dekompensacja do 7 dni | 2,6% | 5,6% |
| Dekompensacja hemodynamiczna do 7 dni | 1,6% | 5,0% |
| Zgon do 7 dni | 1,2% | 1,8% |
| Poważne krwawienie pozaczaszkowe do 7 dni | 6,3% | 1,2% |
| Udar mózgu do 7 dni | 2,4% | 0,2% |
| Zgon do 30 dni | 2,4% | 3,2% |
Dla głównego punktu końcowego iloraz szans wyniósł: OR 0,44; 95% CI 0,23–0,87; p = 0,02.
Oznacza to istotne statystycznie zmniejszenie ryzyka złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon lub dekompensację hemodynamiczną.
Korzyść wynikała jednak przede wszystkim z rzadszego występowania dekompensacji hemodynamicznej. Nie wykazano istotnego zmniejszenia śmiertelności ani po 7, ani po 30 dniach.
Ile wynosiła rzeczywista korzyść?
Bezwzględna redukcja ryzyka głównego punktu końcowego wyniosła około 3 punkty procentowe.
Odpowiada to orientacyjnej wartości NNT około 34: u tylu pacjentów należałoby zastosować trombolizę, aby zapobiec jednemu dodatkowemu zdarzeniu złożonego punktu końcowego w ciągu 7 dni.
Nie oznacza to zapobieżenia jednemu zgonowi na 34 leczonych, ponieważ redukcja dotyczyła głównie dekompensacji hemodynamicznej.
Cena skuteczności – krwawienia i udary
Najważniejszym ograniczeniem trombolizy systemowej okazało się ryzyko poważnych powikłań krwotocznych.
Poważne krwawienia pozaczaszkowe wystąpiły u 6,3% pacjentów otrzymujących tenekteplazę oraz 1,2% w grupie placebo (p < 0,001).
Udar mózgu wystąpił odpowiednio u 2,4% i 0,2% pacjentów. W grupie trombolizy 10 z 12 udarów miało charakter krwotoczny.
Bezwzględny wzrost ryzyka poważnego krwawienia pozaczaszkowego wyniósł 5,1 punktu procentowego, co odpowiada orientacyjnej wartości NNH około 20.
Oznacza to, że na około 20 pacjentów leczonych trombolitycznie występowało jedno dodatkowe poważne krwawienie pozaczaszkowe w porównaniu z placebo.
Tromboliza zmniejszała ryzyko dekompensacji hemodynamicznej, ale jednocześnie zwiększała częstość poważnych krwawień oraz udarów mózgu. Nie udowodniono korzyści w zakresie przeżycia.
Czy tromboliza poprawiała rokowanie odległe?
W 2017 roku opublikowano wyniki długoterminowej obserwacji części uczestników badania PEITHO. Mediana obserwacji wynosiła 37,8 miesiąca.
W analizowanej populacji nie wykazano istotnych różnic w śmiertelności: 20,3% po trombolizie wobec 18,0% w grupie placebo (p = 0,43).
Utrzymującą się duszność lub ograniczenie wydolności fizycznej zgłaszało odpowiednio 36,0% i 30,1% pacjentów (p = 0,23).
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) potwierdzono u:
- 2,1% pacjentów po trombolizie;
- 3,2% pacjentów w grupie placebo.
Różnica nie była istotna statystycznie (p = 0,79). Nie stwierdzono również istotnej poprawy odległych parametrów funkcji prawej komory w grupie trombolizy.
Analiza odległa obejmowała jedynie część pierwotnej populacji, dlatego wyniki należy interpretować z uwzględnieniem ograniczeń związanych z obserwacją i selekcją uczestniczących ośrodków.
Wczesna tromboliza systemowa nie wykazała trwałej korzyści w zakresie przeżycia, przewlekłej duszności, dysfunkcji prawej komory ani zapobiegania CTEPH.
Co wyniki PEITHO oznaczają dla praktyki klinicznej?
Badanie PEITHO miało istotny wpływ na sposób kwalifikowania pacjentów z ostrą zatorowością płucną do leczenia reperfuzyjnego.
U pacjentów z PE pośredniego wysokiego ryzyka, którzy pozostają stabilni hemodynamicznie, podstawowym leczeniem jest antykoagulacja oraz odpowiednio intensywne monitorowanie kliniczne.
Sama obecność dysfunkcji prawej komory i dodatniej troponiny nie stanowi wystarczającego uzasadnienia dla rutynowej trombolizy systemowej.
W przypadku pogorszenia hemodynamicznego należy pilnie rozważyć leczenie ratunkowe, w tym reperfuzję, uwzględniając przeciwwskazania do trombolizy i dostępność innych metod.
W wybranych sytuacjach alternatywą może być leczenie przezcewnikowe lub chirurgiczna embolektomia. Wybór postępowania zależy od stanu pacjenta, ryzyka krwawienia oraz możliwości ośrodka.
Rola echokardiografii i USG Doppler
Badanie PEITHO podkreśliło znaczenie obrazowej oceny przeciążenia prawej komory u pacjentów z ostrą zatorowością płucną.
W echokardiografii istotne są między innymi:
- wielkość prawej komory i stosunek RV/LV;
- funkcja skurczowa prawej komory;
- parametry takie jak TAPSE, interpretowane w kontekście całego obrazu klinicznego;
- cechy przeciążenia ciśnieniowego prawej komory.
Ultrasonografia kompresyjna żył kończyn dolnych umożliwia rozpoznanie współistniejącej zakrzepicy żył głębokich. Może stanowić istotny element diagnostyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Należy jednak pamiętać, że USG żył kończyn dolnych nie służy do samodzielnej stratyfikacji ryzyka zatorowości płucnej i nie zastępuje oceny prawej komory.
Utrzymująca się duszność po PE wymaga dalszej diagnostyki, w tym rozważenia CTEPH lub przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej płuc bez nadciśnienia płucnego (CTEPD).
Ograniczenia badania PEITHO
- Badanie dotyczyło konkretnej populacji pacjentów bez hipotensji, ale z dysfunkcją prawej komory i dodatnią troponiną.
- Główny punkt końcowy był złożony; jego poprawa wynikała przede wszystkim z ograniczenia dekompensacji, a nie ze zmniejszenia śmiertelności.
- Stosowano pełnodawkową trombolizę systemową tenekteplazą. Wyników nie należy bezpośrednio przenosić na leczenie przezcewnikowe lub schematy z redukcją dawki.
- Ryzyko poważnych krwawień, szczególnie u starszych pacjentów, istotnie ogranicza korzyść netto.
- Obserwacja odległa obejmowała podgrupę uczestników, a nie całą randomizowaną populację.
Wnioski ANGIOMEDIC
1. Tromboliza systemowa zmniejsza ryzyko dekompensacji. W badaniu PEITHO częstość zgonu lub dekompensacji hemodynamicznej spadła z 5,6% do 2,6%.
2. Nie wykazano zmniejszenia śmiertelności. Korzyść dotyczyła głównie stabilności hemodynamicznej, a nie przeżycia.
3. Istotnie wzrastało ryzyko krwawień. Poważne krwawienia pozaczaszkowe występowały ponad pięciokrotnie częściej w grupie trombolizy.
4. Nie udowodniono korzyści odległej. Tromboliza nie zmniejszała istotnie ryzyka przewlekłych ograniczeń funkcjonalnych ani CTEPH.
5. Najważniejsza jest indywidualna stratyfikacja ryzyka. U stabilnych pacjentów z PE pośredniego wysokiego ryzyka podstawą pozostają antykoagulacja i monitorowanie, a reperfuzję rezerwuje się przede wszystkim dla chorych z pogorszeniem hemodynamicznym.
Piśmiennictwo
- Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2014;370:1402–1411. DOI: 10.1056/NEJMoa1302097
- Konstantinides SV, Vicaut E, Danays T, et al. Impact of Thrombolytic Therapy on the Long-Term Outcome of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol. 2017. PubMed: 28335835
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41:543–603. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405
Materiał edukacyjny oparty na wynikach randomizowanych badań klinicznych. Nie zastępuje indywidualnej oceny pacjenta ani aktualnych wytycznych postępowania w ostrej zatorowości płucnej.
Dodatkowe informacje na temat chorób naczyń w Internecie pod adresem: angiomedic.pl
