Badanie ATTRACT – czy usuwanie skrzepliny zapobiega zespołowi pozakrzepowemu?
ANGIOMEDIC · DONIESIENIA NAUKOWE – EBM
Badanie ATTRACT – czy usuwanie zakrzepu zapobiega zespołowi pozakrzepowemu?
Zakrzepica żył głębokich może pozostawić trwałe następstwa, nawet po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu przeciwkrzepliwym. Czy mechaniczne usunięcie skrzepliny i miejscowe podanie leku trombolitycznego pozwalają zmniejszyć ryzyko przewlekłych powikłań? Na to pytanie odpowiedziało randomizowane badanie ATTRACT, opublikowane w 2017 roku w New England Journal of Medicine.
Badanie ATTRACT – w skrócie
Pełna nazwa: Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis.
Rodzaj: Wieloośrodkowe, randomizowane badanie kontrolowane (RCT).
Liczba uczestników: 692 pacjentów z ostrą proksymalną DVT.
Interwencja: Farmakomechaniczna tromboliza przezcewnikowa (PCDT) wraz z antykoagulacją.
Grupa kontrolna: Standardowe leczenie przeciwkrzepliwe bez PCDT.
Obserwacja: 24 miesiące.
Główny wynik: PTS wystąpił u 47% pacjentów po PCDT oraz 48% leczonych zachowawczo. Różnica nie była istotna statystycznie.
Główny wniosek: Rutynowe stosowanie PCDT u wszystkich pacjentów z proksymalną DVT nie zmniejsza częstości zespołu pozakrzepowego, natomiast zwiększa ryzyko krwawienia.
Dlaczego przeprowadzono badanie ATTRACT?
Podstawą leczenia ostrej zakrzepicy żył głębokich (DVT) pozostaje antykoagulacja. Zapobiega ona narastaniu skrzepliny i zmniejsza ryzyko zatorowości płucnej oraz nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Nie powoduje jednak bezpośredniego, natychmiastowego rozpuszczenia zakrzepu.
U części pacjentów dochodzi do utrzymywania się niedrożności pozakrzepowej, uszkodzenia zastawek żylnych oraz rozwoju nadciśnienia żylnego. Następstwem może być zespół pozakrzepowy (PTS), objawiający się przewlekłym obrzękiem, bólem, uczuciem ciężkości kończyny, zmianami troficznymi skóry, a niekiedy owrzodzeniem żylnym.
Powstała zatem hipoteza, że szybkie usunięcie skrzepliny może ograniczyć uszkodzenie układu żylnego i zapobiec PTS. Badanie ATTRACT miało sprawdzić, czy korzyść anatomiczna przekłada się na rzeczywistą korzyść kliniczną.
Jak przeprowadzono badanie?
Do badania włączono 692 pacjentów z objawową proksymalną DVT, trwającą nie dłużej niż 14 dni. Uczestników losowo przydzielono do dwóch grup:
- 337 pacjentów: antykoagulacja oraz PCDT;
- 355 pacjentów: standardowa antykoagulacja bez PCDT.
PCDT obejmowała miejscowe podanie alteplazy do skrzepliny oraz jej mechaniczne rozdrobnienie lub aspirację. W wybranych przypadkach wykonywano również angioplastykę i implantację stentu.
Głównym punktem końcowym było wystąpienie PTS między 6. a 24. miesiącem obserwacji. Do oceny wykorzystywano skalę Villalty oraz występowanie owrzodzeń żylnych.
Najważniejsze wyniki ATTRACT
| Punkt końcowy | PCDT | Kontrola |
|---|---|---|
| Jakikolwiek PTS | 47% | 48% |
| Umiarkowany lub ciężki PTS | 18% | 24% |
| Poważne krwawienie do 10 dni | 1,7% | 0,3% |
| Nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej do 24 miesięcy | 12% | 8% |
Dla pierwszorzędowego punktu końcowego: RR 0,96; 95% CI 0,82–1,11; p = 0,56. Nie wykazano istotnego statystycznie zmniejszenia częstości PTS.
W grupie PCDT rzadziej występował umiarkowany lub ciężki PTS: RR 0,73; 95% CI 0,54–0,98; p = 0,04. Był to jednak wynik drugorzędowy, który należy interpretować ostrożnie wobec negatywnego głównego punktu końcowego i wielokrotnych porównań.
Jednocześnie odnotowano istotnie więcej poważnych krwawień we wczesnym okresie po zabiegu (p = 0,049).
Mniejsza częstość umiarkowanego i ciężkiego PTS nie zmienia faktu, że badanie nie osiągnęło swojego głównego celu. Wynik ten może wskazywać na korzyść u wybranych chorych, ale nie uzasadnia rutynowej interwencji u wszystkich pacjentów z proksymalną DVT.
Czy lokalizacja zakrzepicy ma znaczenie?
Tak. W dodatkowej analizie ATTRACT oceniono 391 pacjentów z zakrzepicą biodrowo-udową, obejmującą żyłę biodrową lub żyłę udową wspólną.
W tej podgrupie PCDT również nie zmniejszała istotnie częstości występowania jakiegokolwiek PTS, ale wiązała się z mniejszym nasileniem jego objawów, mniejszą częstością umiarkowanego i ciężkiego PTS oraz poprawą wybranych wskaźników jakości życia związanej z chorobą żylną.
Wyniki sugerują, że potencjalna korzyść z leczenia interwencyjnego może być większa u starannie wyselekcjonowanych pacjentów z rozległą, objawową zakrzepicą biodrowo-udową niż u chorych z zakrzepicą ograniczoną do segmentu udowo-podkolanowego.
Nie oznacza to jednak, że każda zakrzepica biodrowo-udowa wymaga leczenia przezcewnikowego.
Co wykazała analiza ultrasonograficzna?
Szczególnie interesujące z punktu widzenia angiologii i diagnostyki Doppler są wyniki dodatkowej analizy ultrasonograficznej ATTRACT, opublikowanej w 2020 roku.
W pierwszym miesiącu po leczeniu w grupie PCDT rzadziej obserwowano niepoddające się kompresji odcinki żył:
- żyła udowa wspólna: 21% wobec 35%;
- żyła udowa: 51% wobec 70%;
- żyła podkolanowa: 61% wobec 74%.
Wskazuje to na skuteczniejsze wczesne usunięcie materiału zakrzepowego w grupie interwencyjnej.
Jednak w podgrupie ocenionej pod kątem refluksu zastawkowego po 12 miesiącach jego częstość nie różniła się istotnie: 85% po PCDT wobec 91% w grupie kontrolnej (p = 0,35).
Brak podatności żyły udowej wspólnej na ucisk w pierwszym miesiącu wiązał się z większą częstością i nasileniem PTS w późniejszej obserwacji.
Wczesna poprawa drożności anatomicznej nie jest równoznaczna z odzyskaniem wydolności zastawkowej ani z uniknięciem przewlekłego nadciśnienia żylnego. Ocena po DVT powinna uwzględniać zarówno zmiany pozakrzepowe i drożność, jak również refluks, objawy kliniczne i funkcjonalne następstwa choroby.
Kogo można rozważyć do leczenia interwencyjnego?
Wyniki ATTRACT przemawiają przeciw rutynowemu stosowaniu PCDT u wszystkich chorych z proksymalną DVT. Nie wykluczają jednak jej zastosowania u wybranych pacjentów.
Indywidualną kwalifikację można rozważać szczególnie przy:
- ostrej, rozległej zakrzepicy biodrowo-udowej;
- znacznym nasileniu bólu i obrzęku;
- krótkim czasie trwania objawów;
- dobrym stanie funkcjonalnym i odpowiedniej przewidywanej długości życia;
- niskim ryzyku poważnego krwawienia.
Zagrażające kończynie postacie zakrzepicy, takie jak phlegmasia cerulea dolens, wymagają pilnej oceny specjalistycznej i stanowią odrębną sytuację kliniczną.
Decyzja o leczeniu inwazyjnym powinna zapadać w ośrodku posiadającym doświadczenie w terapii wewnątrznaczyniowej chorób żylnych, po omówieniu potencjalnych korzyści i ryzyka z pacjentem.
Jakie są ograniczenia badania ATTRACT?
- Badanie obejmowało pacjentów z różną lokalizacją proksymalnej DVT, co mogło zmniejszać widoczność korzyści w wybranych podgrupach.
- Interwencje nie były jednorodne: stosowano różne techniki usuwania skrzeplin, a u części chorych również stentowanie.
- Nie było możliwe pełne zaślepienie pacjentów i operatorów wobec rodzaju zastosowanego leczenia.
- Wyniki korzystne dla ciężkości PTS pochodziły z analiz drugorzędowych.
- Obserwacja trwała 24 miesiące, co nie pozwala na pełną ocenę bardzo odległych następstw.
Wnioski ANGIOMEDIC
1. Antykoagulacja pozostaje podstawą leczenia ostrej DVT. Nie każdy pacjent odniesie dodatkową korzyść z przezcewnikowego usuwania skrzepliny.
2. Rutynowa PCDT nie zmniejszyła częstości PTS. W całej populacji ATTRACT wynosiła ona 47% wobec 48%.
3. Możliwa jest korzyść w zakresie ciężkości PTS. Dotyczy to zwłaszcza wybranych pacjentów z rozległą zakrzepicą biodrowo-udową, jednak dowody wymagają ostrożnej interpretacji.
4. Leczenie interwencyjne zwiększa ryzyko krwawienia. Kwalifikacja powinna być selektywna i uwzględniać indywidualny bilans korzyści i ryzyka.
5. Wynik USG nie zastępuje oceny klinicznej. Przywrócenie drożności żyły nie gwarantuje zachowania funkcji zastawkowej ani uniknięcia PTS.
Piśmiennictwo
- Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med. 2017;377:2240–2252. DOI: 10.1056/NEJMoa1615066
- Comerota AJ, Kearon C, Gu CS, et al. Endovascular Thrombus Removal for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis: Analysis from a Stratified Multicenter Randomized Trial. Circulation. 2019. Pełny tekst publikacji
- Relationships Between the Use of Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis, Sonographic Findings, and Clinical Outcomes in Patients with Acute Proximal DVT: Results from the ATTRACT Multicenter Randomized Trial. PubMed
Materiał edukacyjny opracowany na podstawie publikacji naukowych. Przedstawione wyniki nie zastępują indywidualnej oceny klinicznej ani kwalifikacji do leczenia.
Dodatkowe informacje na temat chorób naczyń w Internecie pod adresem: angiomedic.pl
