Zakrzepica u pacjenta z nowotworem. Czy tabletki mogą zastąpić zastrzyki? Wyniki badania CARAVAGGIO.
Czy pacjent z chorobą nowotworową i zakrzepicą żylną musi przez wiele miesięcy otrzymywać zastrzyki z heparyny? Badanie CARAVAGGIO sprawdziło, czy doustny apiksaban jest równie skuteczny jak podskórna dalteparyna w zapobieganiu nawrotom zakrzepicy i zatorowości płucnej — bez zwiększenia ryzyka poważnych krwawień.
Badanie pod lupą – EBM
Projekt: międzynarodowe, randomizowane badanie kliniczne (RCT) typu non-inferiority; leczenie jawne, ocena zdarzeń przez niezależny, zaślepiony komitet.
Pacjenci: 1170 randomizowanych; 1155 uwzględnionych w analizie skuteczności (576 – apiksaban, 579 – dalteparyna). Osoby z chorobą nowotworową i ostrą objawową lub przypadkowo wykrytą proksymalną zakrzepicą żył głębokich albo zatorowością płucną.
Leczenie: apiksaban 10 mg dwa razy dziennie przez 7 dni, następnie 5 mg dwa razy dziennie; albo dalteparyna podskórnie 200 j.m./kg raz dziennie przez miesiąc, następnie 150 j.m./kg raz dziennie.
Czas obserwacji: 6 miesięcy.
Główny punkt końcowy: potwierdzony nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Główny punkt bezpieczeństwa: duże krwawienie.
Publikacja: Agnelli G. i wsp., New England Journal of Medicine, 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa1915103.
Najważniejsze wyniki
| Wynik w ciągu 6 miesięcy | Apiksaban | Dalteparyna |
|---|---|---|
| Nawrót ŻChZZ | 5,6% (32/576) | 7,9% (46/579) |
| Duże krwawienie | 3,8% (22) | 4,0% (23) |
| Duże krwawienie z przewodu pokarmowego | 1,9% (11) | 1,7% (10) |
| Klinicznie istotne krwawienie nieduże | 9,0% (52) | 6,0% (35) |
Skuteczność: HR 0,63 (95% CI 0,37–1,07), p < 0,001 dla hipotezy nie mniejszej skuteczności (non-inferiority). Różnica bezwzględna nawrotów wyniosła 2,3 punktu procentowego na korzyść apiksabanu, ale nie udowodniono jego przewagi nad dalteparyną (p = 0,09 dla superiority).
Bezpieczeństwo: HR dużego krwawienia 0,82 (95% CI 0,40–1,69), p = 0,60. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy; szeroki przedział ufności nie wyklucza jednak klinicznie istotnych różnic w poszczególnych podgrupach.
Co wyniki oznaczają dla pacjentów?
Doustny apiksaban może być alternatywą dla wielomiesięcznych podskórnych wstrzyknięć heparyny drobnocząsteczkowej u odpowiednio dobranych pacjentów z zakrzepicą towarzyszącą nowotworowi. Dla wielu osób istotną zaletą jest brak codziennych iniekcji. Wybór leku wymaga jednak uwzględnienia rodzaju i lokalizacji nowotworu, aktywnego krwawienia, liczby płytek, funkcji nerek, interakcji z leczeniem przeciwnowotworowym i możliwości przyjmowania leków doustnych.
W CARAVAGGIO nie odnotowano wzrostu dużych krwawień z przewodu pokarmowego w grupie apiksabanu, ale nie oznacza to braku ryzyka u każdego pacjenta z nowotworem przewodu pokarmowego. Szczególnej ostrożności wymagają zmiany śluzówkowe i guzy z wysokim ryzykiem krwawienia.
Ograniczenia badania
- Badanie było otwarte, chociaż zdarzenia końcowe oceniano w sposób zaślepiony.
- Nie włączano pacjentów z pierwotnymi guzami mózgu, znanymi przerzutami do mózgu ani ostrą białaczką; wyników nie można bezpośrednio uogólniać na te grupy.
- Badanie zaprojektowano przede wszystkim do oceny nawrotów ŻChZZ, a nie do ostatecznego wykrywania różnic w częstości dużych krwawień.
- Obserwacja obejmowała sześć miesięcy; decyzja o dłuższym leczeniu wymaga osobnej oceny. Badanie API-CAT dotyczyło innego etapu terapii — po co najmniej sześciu miesiącach antykoagulacji.
Wniosek ANGIOMEDIC
CARAVAGGIO stanowi mocny dowód, że apiksaban nie ustępuje dalteparynie w sześciomiesięcznym leczeniu zakrzepicy związanej z nowotworem, bez zaobserwowanego wzrostu dużych krwawień. Nie dowodzi natomiast wyższej skuteczności apiksabanu ani jego bezpieczeństwa w każdej lokalizacji nowotworu. Dobór antykoagulantu powinien być indywidualny i skoordynowany z leczeniem onkologicznym.
Źródło naukowe
Agnelli G, Becattini C, Meyer G i wsp. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med. 2020;382:1599–1607. DOI: 10.1056/NEJMoa1915103 · PubMed PMID: 32223112 · ClinicalTrials.gov: NCT03045406.
Materiał edukacyjny oparty na badaniu RCT z 2020 r.; nie zastępuje konsultacji lekarskiej ani indywidualnej decyzji terapeutycznej.
